內鏡下鼻腔淚囊吻合術療效的影響因素分析

李 沙，陳 琳，張 詠，鄭亦君

0 引言

內鏡下鼻腔淚囊吻合術(endoscopic dacryocystorhinostomy，EN-DCR)是目前臨床上最經典的淚道術式之一，具有組織損傷小，并發癥少、面部無瘢痕等優點，遠期可取得較為理想的療效[1]。1989年，McDonogh等首次報道在鼻內鏡下為慢性淚囊炎患者實施淚囊鼻腔造口術[2]。經過不斷發展，EN-DCR術的適應證越來越廣泛，常見適應證包括鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎及急性淚囊炎三大類，然而，如何提高該術式的療效，仍然需要進一步探索[3]。本研究通過回顧性分析2015-10/2019-03在我院行EN-DCR術治療的280例316眼淚道疾病患者的病歷資料，采用有序Logistic回歸分析，探討EN-DCR術療效的影響因素，為提高EN-DCR術的臨床療效提供有益參考。

1 對象和方法

1.1對象和方法回顧性分析2015-10/2019-03在我院行EN-DCR術治療的280例316眼淚道疾病患者的病歷資料。其中男41例48眼，年齡22～85(平均55.21±15.60)歲，病程4～480(平均72.40±85.77)mo；女239例268眼，年齡23～86(平均54.04±13.00)歲，病程2～480(平均81.18±94.70)mo。本研究已通過醫學倫理委員會批準(批文號：WHS2019052704)。

1.1.1納入標準所有患者的診斷均符合且只符合鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎、急性淚囊炎三項中的其中一項診斷標準[4]：(1)鼻淚管阻塞：患者有溢淚史，淚道沖洗檢查時提示下沖上返、上沖下返，無沖洗液入咽，自上下淚點進針均可觸及骨壁，返流液無分泌物；(2)慢性淚囊炎：患者有溢淚和/或溢膿史，擠壓淚囊區時可有分泌物自淚點溢出，淚道沖洗檢查時提示下沖上返、上沖下返，無沖洗液入咽，自上下淚點進針均可觸及骨壁，返流液有黏性或膿性分泌物；(3)急性淚囊炎：患者曾有溢淚、溢膿史，或有慢性淚囊炎病史，突發淚囊區紅、腫、熱、痛，起病急，伴有耳前淋巴結腫大，周身不適、體溫升高、白細胞升高等。

1.1.2排除標準(1)合并淚點及淚小管疾病者；(2)鼻息肉者；(3)鼻腔腫瘤或行放化療者；(4)鼻部外傷者；(5)鼻中隔偏曲者；(6)鼻甲肥大者；(7)患有嚴重血液系統疾病等患者；(8)手術不耐受者；(9)病歷資料不全者。

1.2方法

1.2.1術前檢查本研究納入患者的手術治療均由同一手術醫師完成，所有患者均對手術知情同意并簽署知情同意書。術前行鼻內鏡檢查和常規體格檢查，常規滴用左氧氟沙星滴眼液1d，4次/d；1g/L鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑2次/d。

1.2.2手術方法槍狀鑷中鼻道定點，定點處鼻黏膜下麻醉，切開鼻黏膜，暴露鼻骨。骨鉆及咬骨鉗作骨孔，徹底暴露淚囊后將淚囊切開，修剪淚囊及鼻黏膜，保持吻合口開放。將淚囊瓣及鼻黏膜瓣吻合，吻合處使用福愛樂醫用膠粘合，分別自上下淚點注入妥布霉素地塞米松眼膏，直至內鏡下可見淚囊區有少量眼膏。使用術前患者所選的止血材料(可吸收的美樂膠鼻用敷貼/不可吸收的膨脹海綿，美樂膠鼻用敷貼價格高于膨脹海綿)，一部分折疊修剪呈錐形置入淚囊造口，剩余部分填塞鼻腔。

1.2.3術后處理所有患者術后均使用1g/L鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑噴雙鼻，2次/d，連續1wk；左氧氟沙星滴眼液持續點眼3mo。使用不可吸收材料的患者術后1wk于鼻內鏡下取出膨脹海綿，注入妥布霉素地塞米松眼膏，并填塞明膠海綿。囑患者術后1、2、3、6mo時必須遵醫囑復診，條件允許者盡量每周復診一次，然較多患者因住址偏遠及工作等原因無法每周復診一次。術后復診時將妥布霉素地塞米松眼膏自上下淚點注入淚道造口。術后1、2、3、6mo 時均行鼻內鏡檢查，觀察吻合口是否上皮化、吻合口周邊鼻腔黏膜有無異常增生等。隨訪至術后6mo。

臨床療效評價標準：(1)治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，熒光染料消失試驗結果為 0～1級，淚道沖洗通暢，鼻內鏡下觀察淚道吻合口形成并上皮化，邊界清晰，周邊無粘連，未見或僅有少量肉芽及息肉增生；(2) 好轉：溢膿癥狀消失，溢淚癥狀減輕，熒光染料消失試驗結果為2級，淚道沖洗基本通暢，偶有少量返流，鼻內鏡下觀察淚道吻合口形成并上皮化，邊界稍模糊，周邊輕度粘連，僅有少量肉芽及息肉增生；(3)無效：癥狀無明顯緩解，熒光染料消失試驗結果為3級，淚道沖洗不通暢甚至返流液伴有分泌物，吻合口閉鎖。

統計學分析：采用 SPSS19.0軟件進行統計學分析。單因素分析采用Kruskal-WallisH法，篩選出對EN-DCR療效有影響(P<0.05)的變量作為多因素分析的自變量，多因素分析采用有序Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床療效隨訪至術后6mo，本研究納入患者的治愈率為52.2%(165/316)，好轉率為30.7%(97/316)，無效率為17.1%(54/316)。

2.2影響術后療效的單因素分析單因素分析結果表明，患者有無鼻炎、術后注入眼膏頻率、既往是否有淚道置管術史、既往是否有淚道激光術史及術中填塞材料的可吸收與否對術后療效存在影響(均P<0.001，表1)。

2.3影響術后療效的多因素分析以EN-DCR術的療效等級為因變量(無效=0，好轉=1，治愈=2)，單因素分析結果有意義的因素為自變量，進行多因素分析。平行線檢驗P=0.958，有序Logistic回歸分析滿足前提條件。結果顯示，患者有無鼻炎、術后注入眼膏頻率、既往是否有淚道置管術史、既往是否有淚道激光術史及術中填塞材料的可吸收與否(P<0.05)是影響EN-DCR手術療效的獨立影響因素(均P<0.001，表2)。

3 討論

EN-DCR術是指在鼻內鏡的直視下，將鼻黏膜瓣及淚囊瓣進行吻合，從而建立一個新的淚液排出通道，使淚液的引流不必受鼻淚管狹長的解剖特性的限制，可從淚囊直接流入鼻腔[5]。目前臨床上較為多用的、較熱門的治療淚道疾病的手術方式就是EN-DCR術，其常見適應證包括急/慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞等[6-7]。然而，鼻內鏡手術需要昂貴的設備，并且對手術醫師內鏡技術的要求較高，在許多基層醫院尚不能實現。

淚道疾病是臨床上常見的一類眼科疾病，不僅嚴重影響患者的生活和工作，更會帶來一系列并發癥，并且經常成為內眼手術的絆腳石，因此，鼻腔淚囊吻合術無疑是淚道疾病患者的福音[8]。雖然EN-DCR術在鼻內鏡的輔助下，采取了鼻腔入路替代傳統的皮膚入路，避免了面部手術瘢痕的產生，患者滿意度較高，且能取得較好的療效，但是該術式仍有較高的失敗率，且原因多種多樣[9]。所以分析探討EN-DCR術療效的獨立影響因素，對于淚道疾病的診療和提高預后具有重要的臨床價值。

本研究納入病例280例316眼，術后6mo時，總有效率為82.9%(262/316)，其中治愈率為52.2%(165/316)，好轉率為30.7%(97/316)，與Beshay等[10]報道的288例EN-DCR術的有效率81.3%這一研究結果基本一致。本研究對患者年齡、性別、病程、既往是否有鼻炎病史、診斷、術后注入眼膏頻率、既往是否有淚道置管術史、既往是否有淚道激光術史及術中填塞材料是否可吸收這9項因素進行分析。單因素分析結果顯示，患者既往是否有鼻炎病史、術后注入眼膏頻率、既往是否有淚道置管術史、既往是否有淚道激光術史及術中填塞材料是否可吸收對EN-DCR術的療效存在影響(P<0.05)。對以上5項影響因素進行有序Logistic回歸分析，結果顯示該5項因素仍然是影響EN-DCR術療效的獨立影響因素。其中，鼻炎(OR=95.58)及既往淚道激光術史(OR=94.73)對手術的影響較顯著，是EN-DCR術療效的危險因素，可明顯降低手術的成功率；而術后高頻率注入眼膏(OR=0.001)、既往淚道置管術史(OR=0.0009)及術中填塞可吸收材料(OR=0.002)則是EN-DCR術療效的保護因素，并且術后注入眼膏次數≥3次/mo時能明顯提高術后療效。

表1 影響術后療效的單因素分析 眼

表2 影響術后療效的有序Logistic回歸分析

國內外的報道曾提出，EN-DCR手術失敗的關鍵點在于術后吻合口處黏膜粘連、增生、瘢痕化，造成吻合口回縮，甚至閉鎖[11]。所以，淚道手術醫生都極其偏愛大淚囊，認為遇見小淚囊是一件特別棘手的事情，因此，EN-DCR術成敗的其中一個關鍵點就在于淚囊的大小。不同年齡、不同性別、不同病程、不同診斷的患者，他們的淚囊環境或許存在差異，但是在本研究中，這些可能的差異并未對術后療效造成顯著影響。淚道堵塞的早期，淚道置管術是一項熱門的選擇，若淚道置管術失敗，將會進一步行EN-DCR手術。然而，在臨床診療工作中，我們發現這些曾接受過淚道置管術治療的患者，再次行EN-DCR手術后，其遠期療效頗佳，Evereklioglu[12]及Orsolini等[13]研究也證實了這一結論。本研究將既往淚道置管史納入研究和分析行列，分析結果顯示既往淚道置管術確實可以提高EN-DCR術的預后(P<0.001)。另有學者認為，淚道激光手術在短期內可以使淚道通暢，但由于激光手術的原理主要為利用YAG激光和組織作用產生的瞬間高溫，從而實現疏通淚道的效果[14]。這種瞬間高溫破壞了原有的淚道黏膜結構，使之在遠期造成黏膜瘢痕增生，淚囊囊腔萎縮等并發癥[15-16]，即使后期再次進行鼻腔淚道吻合手術，其療效也不盡如人意，這一論點與本研究結果相一致。鼻炎作為淚道阻塞疾病的其中一種病因，不僅能誘發淚道病變，同時也嚴重影響著鼻腔淚道吻合手術的預后[17]。鼻炎可導致鼻腔黏膜充血、腫脹、滲出、增生、萎縮或壞死，腫脹的鼻黏膜及滲出物將會擠壓、堵塞鼻腔淚道吻合術后的吻合口，使周邊的黏膜呈現相同的病理變化[18]。EN-DCR術后定期注入激素類眼膏(妥布霉素地塞米松眼膏)，可以抑制吻合口處黏膜的腫脹及炎癥，同時，固狀的物質注入吻合口后可對吻合口進行定期的擴張與支撐。術中吻合結束后，吻合口處填塞材料的性質也能影響EN-DCR術后的療效。研究證明，術中填塞可吸收材料，利用可吸收材料的可降解性，后期降解后的凝膠狀在物理性質上可進一步防止吻合瓣的粘連；而在藥理性質上可促進黏膜修復及吻合口上皮化[6]。劉光明等[9]曾提出，患者的年齡對EN-DCR術的成功率有著一定的影響，他們認為，患者的年齡越大，其手術的成功率則相對較低，然而本研究發現患者的年齡對術后療效的影響無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，本研究探討了EN-DCR術療效的相關影響因素，結果顯示EN-DCR術療效與患者的年齡、性別、病程、診斷不相關，術后多次自淚道注入激素類眼膏以及術中填塞可吸收材料可明顯提高預后，鼻炎及既往淚道激光治療史將會降低EN-DCR術的預后，而既往淚道置管術史可提高和改善預后。上述結論可供臨床醫生在診療過程中作為參考，預估術后療效，并做出適當的干預措施，更能為術前、術后的醫患交流和溝通提供一定的信息。