Van Herick法及河南眼科研究所改進法檢查前房深度估測房角關閉的準確性研究

張 楚，朱子誠，應充慧

0 引言

裂隙燈法檢查前房深度作為一種簡便、非侵入性的檢查方式，已經作為青光眼的常規檢查之一應用于臨床。其中，Van Herick于1969年提出的裂隙燈檢查法最為常用。即用裂隙燈的極窄光線，于顳側垂直照射角膜緣。用角膜內皮面與虹膜表面的距離與角膜光切面厚度(corneal thickness，CT)的比值，來估算周邊前房深度。其中，周邊前房≤1/4 CT，分別被認為房角可能關閉及房角最終關閉。但該方法要求顯微鏡與光源的夾角為60°。在臨床應用上，嚴格要求顳側進行60°的夾角照射不方便。為此，我國河南眼科研究所進行了改進[1]：不嚴格要求光源與顯微鏡的角度，該角度為30°～45°即可，于角膜緣6∶00位置偏內進行光源照射。該方法較Van Herick法更加便捷。

圖1UBM暗室檢查房角關閉。

1 對象和方法

1.1對象隨機選取2018-06/2019-01因近期眼部脹痛，鼻根酸脹等疑似青光眼早期臨床表現首診于我院眼科門診的患者52例100眼行進一步檢查，其中女27例52眼，男25例48眼。年齡40～84(平均59±10.5)歲。納入標準：(1)既往無眼科激光手術史；(2)近期無散瞳藥物使用；(3)依從性較好、行動方便可以配合檢查；(4)無白內障摘除及玻璃體切除手術史；(5)年齡40歲及以上。排除標準：(1)有葡萄膜炎、糖尿病等瞳孔散大障礙病史；(2)有嚴重的眼外傷、眼部腫瘤等使眼結構發生明顯變化病史。所有患者均簽署知情同意書并通過我院倫理委員會審查。

1.2方法所有患者均接受同一名經驗豐富的醫師分別使用Van Herick法和河南眼科研究所改進法進行周邊前房深度檢查。每例患者均接受兩種檢查方法，任何一種方法篩選出周邊前房深度≤1/3 CT且>1/4 CT或周邊前房深度≤1/4 CT患眼均進一步接受UBM及房角鏡檢查。由一名在眼科檢查室多年工作經驗的醫師于暗室下行超聲生物顯微鏡(SW-3200A型便攜式UBM)及Goldmann房角鏡檢查，并將檢查結果按照下、鼻、上、顳側記錄。房角鏡檢查按照Scheie法分級，以窄3與窄4作為房角關閉。UBM檢查結果以任一象限虹膜根部與鞏膜突接觸為房角關閉(圖1、2)。房角關閉的陽性率等于房角關閉眼數/Van Herick法或改進法篩選眼數×100%。

表1 Van Herick法前房深度檢查結果及驗證結果

表2 河南眼科研究所改進法檢查結果及驗證結果

表3 Van Herick法與河南眼科研究所法一致性檢驗 眼

表4 UBM檢查與房角鏡檢查周邊房角一致性檢驗與Fisher的精確檢驗(Van Herick法) 眼

表5 UBM檢查與房角鏡檢查周邊房角一致性檢驗與Fisher的精確檢驗(河南研究所改進法) 眼

圖2UBM暗室檢查房角開放。

統計學分析：采用SPSS 17.0統計軟件計算Kappa值進行一致性檢驗。Kappa值≥0.75為一致性較好；0.75>Kappa≥0.4為一致性一般；Kappa<0.4為一致性較差。對于便攜式UBM及房角鏡檢查的前房角關閉率比較采用Fisher檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 Van Herick法前房深度檢查結果及驗證結果當使用 Van Herick法檢查周邊前房深度時，周邊前房深度檢查結果及UBM和房角鏡驗證結果見表1。

2.2河南眼科研究所改進法前房深度檢查結果及驗證結果當使用河南眼科研究所改進法檢查周邊前房深度時，周邊前房深度檢查結果及UBM和房角鏡驗證結果見表2。

2.3 Van Herick法與河南眼科研究所法一致性檢驗結果當使用Van Herick法與河南眼科研究所法檢查周邊前房深度時，兩種檢查方法的一致性檢驗結果見表3。

2.4 UBM檢查與房角鏡檢查周邊房角一致性檢驗與Fisher的精確檢驗當使用Van Herick法檢查周邊前房深度時，UBM和房角鏡的一致性檢驗與Fisher的精確檢驗結果見表4。當使用河南研究所改進法檢查周邊前房深度時，UBM和房角鏡的一致性檢驗與Fisher的精確檢驗結果見表5。

3 討論

圖3UBM暗室檢查房角裂隙狀。

本次研究，河南眼科研究所改進法與Van Herick法檢查結果顯示周邊房角≤1/4 CT的眼數占總眼數比率分別為10%和9%。該結果與2014年寧波的一項研究[7]相比，比率更高。由于淺前房發生率隨著年齡增加而升高，該差異可能與本次研究對象年齡偏大有關。一般認為，周邊房角≤1/4 CT時，房角可能會關閉。本研究發現，Van Herick法檢查周邊房角≤1/4 CT時房角關閉陽性率為67%，行UBM檢查房角關閉陽性率為89%。進一步研究發現，在房角鏡檢查下尚未房角關閉的3眼中，有2眼在UBM檢查下房角呈裂隙狀開放(圖3)。因此，周邊房角≤1/4 CT的人群應密切隨診，必要時采取干預措施。國內以周邊前房深度≤1/3 CT作為篩選閉角型青光眼的標準[8]。本研究發現Van Herick法估測的人群在周邊前房深度≤1/3 CT時，行UBM檢查房角關閉率為43%。這與2008年浙江的一份研究有一定差異[9]。差異可能由于本研究樣本量有限及地域差異引起。尚需要更大范圍的研究來進一步證實。

河南眼科研究所改進法與Van Herick法檢查相比，二者的難易程度大致相同，但后者在理論上似乎更為合理些[10]。從便捷性來說，在6∶00處觀察角鞏膜緣更方便。河南眼科研究所改進法在角膜緣6∶00位作為光線照射點，此處房角因受房水重力影響開放程度一般較其他象限更大，使得角膜內皮面與虹膜表面的距離被高估；但同時由于光線照射夾角比Van Herick法較低，造成估算的角膜光切面厚度較大。因而角膜內皮面與虹膜表面的距離與角膜光切面厚度的比值與Van Herick法接近。本文結果表明，河南眼科研究所改進法由于與Van Herick法一致性較好，兩種方法均為有效的前房檢查方法，值得常規應用。

在UBM檢查過程中，透過藕合劑或者生理鹽水，不直接接觸患者角膜，對患者眼前段的干擾小。在檢查者合并角膜白斑、角膜水腫及其他疾病時，具有不可替代的作用[11-12]。由于明暗光線下的UBM檢查房角關閉率差別很大[13]，在暗室下的檢查可以減少假陰性率。患者房角關閉的機制及晶狀體的結構和位置可以通過UBM更準確地了解，這為研究和指導一些治療措施提供依據[14]。這些優勢使得UBM檢查在青光眼診斷中有較好的應用價值[15]。本研究顯示，UBM檢查與房角鏡檢查檢驗周邊前房差異較大，且在周邊前房深度≤1/4 CT時差異更大。UBM檢查可以在暗室下進行，避免了光線對前房深度檢查結果的影響，在檢查者具有足夠的操作經驗且患者配合較好時，可以提供客觀依據發現裂隙狀窄房角，因此更加準確。楊晶等[16]以房角鏡檢查為金標準驗證了Van Herick法具有局限性。本研究首次通過UBM檢查驗證發現，在Van Herick法估計周邊前房深度≤1/4 CT時，有11%的房角經UBM檢查證實房角呈開放狀態，從而再次證實了Van Herick法檢查有一定的局限性。

2呂愛國，李愛林，范肅潔．重視前房角鏡檢查在青光眼臨床工作中的應用.中華眼科醫學雜志(電子版)2017;7(4):145-150

3蘆曉磊，包煜芝，范凌志，等.黔江區基層醫院原發性閉角型青光眼的篩查與預防.中國繼續醫學教育2018;10(35)：64-66

5崔麗金，黃禮彬，徐國興.UBM 和 OCT 檢查房角的對比.臨床眼科雜志2016;24(6):543-545

6段曉燕.光學相干斷層掃描在原發性開角型青光眼早期診斷中的應用.河北醫科大學 2014