兒童先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫的手術(shù)時機(jī)對眼內(nèi)屈光發(fā)育的影響

曹 賀，羅小玲，張 璐

0 引言

先天性下瞼內(nèi)翻是兒童常見的眼瞼位置異常，常伴有眼輪匝肌肥厚、倒睫及內(nèi)眥贅皮[1-3]。輕度下瞼內(nèi)翻可引起患眼屈光不正及弱視[4]，中重度下瞼內(nèi)翻可引起角膜上皮擦傷、炎癥浸潤和潰瘍，甚至?xí)?dǎo)致角膜血管翳等并發(fā)癥。臨床上通常在病變引發(fā)顯著角膜刺激癥狀而經(jīng)保守治療無效時采取手術(shù)矯正，錯過了患眼視力發(fā)育的最佳時期。因此該類型疾病的早期診斷和干預(yù)治療時機(jī)尤為重要[5-6]。如何在確保患眼視覺正常發(fā)育的前提下、探討治療該病變的最佳手術(shù)時機(jī)，尚待深入研究。現(xiàn)將本研究得出的結(jié)果報告如下。

表1 三組患兒術(shù)前和術(shù)后6mo CC值和軸位比較

注：低齡組：2～3歲；中齡組：4～6歲；大齡組：7～12歲。

表2 三組患兒術(shù)前和術(shù)后6mo RC值和軸位比較

注：低齡組：2～3歲；中齡組：4～6歲；大齡組：7～12歲。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性隊列研究。納入2016-09/2018-06在我院確診為先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫并接受下瞼內(nèi)翻矯正手術(shù)的患兒30例59眼,其中男 21 例42眼，女9 例17眼；年齡 2.3～12 (平均5.9±2.3)歲。將其根據(jù)年齡分為低齡組(2～3歲)10例20眼，中齡組(4～6歲)10例20眼和大齡組(7～12歲)10例19眼。首次手術(shù)28例56眼，二次手術(shù)2例3眼(均為大齡組患兒)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為下瞼內(nèi)翻并伴有倒睫,部分伴有內(nèi)眥贅皮及眼輪匝肌肥厚；(2)伴有角膜刺激癥狀：異物感、刺激疼痛、流淚、發(fā)紅等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)全身檢查及間接眼底鏡檢查內(nèi)眼病變；(2)斜視、先天性小瞼裂綜合征、先天性上瞼下垂、唐氏綜合征；(3)結(jié)締組織或影響結(jié)締組織代謝的疾病，心、肺、肝、腎等慢性疾病；(4)瘢痕體質(zhì)遺傳史，身體其他傷口處見明顯的瘢痕增生。所有患兒的手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法術(shù)前測定三組患兒裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)和最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)。角膜地形圖測定角膜散光值(cornea cylinder,CC)，視網(wǎng)膜檢影驗光測定視網(wǎng)膜檢影總散光值(retinography cylinder,RC)。BCVA檢查方法：1%環(huán)戊通滴眼液充分麻痹睫狀肌后行視網(wǎng)膜檢影驗光，屈光不正者給予插片矯正測得BCVA。低齡組患兒采用點(diǎn)狀視力表法評估視力，中齡組和大齡組采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表法評估視力。手術(shù)由同一位術(shù)者完成。中齡組所有患兒在全身麻醉下接受下瞼皮膚眼輪匝肌切除術(shù)，低齡組患兒中合并內(nèi)眥贅皮同時接受內(nèi)眥切開聯(lián)合L型縫合術(shù)式5例10眼，單純眼輪匝肌切除術(shù)5例10眼，大齡組所有患兒為輕度下瞼內(nèi)翻不伴眼輪匝肌肥厚均接受縫線術(shù)。術(shù)畢，術(shù)區(qū)涂妥布霉素眼膏，用無菌紗布包蓋術(shù)眼。術(shù)后 1、3、6、12mo來院復(fù)診觀察瞼裂寬度、內(nèi)眥形態(tài)、淚阜暴露比例、睫毛轉(zhuǎn)向、瞼緣弧度。術(shù)后用妥布霉素眼膏臨睡前涂下眼瞼切口縫線處，連續(xù)7d，切口愈合拆線后停藥。術(shù)后3mo合并弱視及屈光不正者患兒接受屈光矯正。術(shù)后6mo測定UCVA、BCVA、CC值及RC值。

表3 三組患兒術(shù)前和術(shù)后6mo BCVA比較

注：低齡組：2～3歲；中齡組：4～6歲；大齡組：7～12歲。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈：術(shù)后1mo平視及下轉(zhuǎn)時睫毛向外，無內(nèi)卷；好轉(zhuǎn)：淚阜睫毛輕度內(nèi)卷，但不接觸角結(jié)膜。未愈：仍存在內(nèi)翻倒睫。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料的手術(shù)前后比較用采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后矯正效果分析三組患兒術(shù)后下瞼內(nèi)翻矯正效果良好，均達(dá)到治愈療效標(biāo)準(zhǔn)，無欠矯，外翻或眼瞼角狀畸形者。

2.2三組患兒術(shù)前和術(shù)后6mo CC值和軸位比較角膜地形圖測出術(shù)前和術(shù)后6mo CC值低齡組患兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而軸位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中齡組患兒手術(shù)前后CC值和軸位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，趨向于順規(guī)散光，大齡組患兒CC值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而軸位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3三組患兒術(shù)前和術(shù)后6mo RC值和軸位比較視網(wǎng)膜檢影驗光測出術(shù)前和術(shù)后6mo RC值低齡組患兒比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而軸位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，中齡組患兒手術(shù)前后CC值和軸位比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，趨向于順規(guī)散光，大齡組患兒手術(shù)前后CC值和軸位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4三組患兒術(shù)前和術(shù)后6mo BCVA比較低齡組和中齡組患兒術(shù)前和術(shù)后6mo BCVA比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而大齡組患兒兩組數(shù)值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫為兒童常見的眼瞼發(fā)育不全病癥。亞洲人群由于其眼眶局部解剖特點(diǎn)導(dǎo)致先天性下瞼內(nèi)翻的發(fā)病率較高，究其原因為下瞼眶隔附著點(diǎn)過高，下瞼縮肌腱膜止于下瞼板下方。如同時伴隨鼻根部發(fā)育不良、內(nèi)眥贅皮、體質(zhì)肥胖、眼輪匝肌肥厚等特點(diǎn)極易發(fā)生下瞼內(nèi)翻睫毛內(nèi)卷[7-9]。已有研究報道瞼內(nèi)翻影響兒童患眼屈光發(fā)育，與角膜散光的形成相關(guān)[10-11]。然而關(guān)于先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫的手術(shù)時機(jī)尚未明確。

傳統(tǒng)經(jīng)驗認(rèn)為在病變引發(fā)顯著角膜刺激癥狀而經(jīng)保守治療無效時采取手術(shù)[12]。對于2歲以后，由于變粗變硬的睫毛造成持續(xù)性角膜損傷的患兒，建議盡快手術(shù)，以免引起無法挽回的后果。如何選擇適宜的手術(shù)時機(jī)，減少該病癥對角膜屈光發(fā)育的不良影響是有待解決的臨床問題。本研究針對三組不同年齡的患兒進(jìn)行研究得出：3歲以內(nèi)低齡組患兒術(shù)后CC值和視網(wǎng)膜檢影RC值較術(shù)前降低明顯，有助于患兒遠(yuǎn)期視力發(fā)育的提高。6歲以內(nèi)中齡組患兒術(shù)后值CC值和RC值較術(shù)前降低明顯，視力提高顯著。6歲以上大齡組患兒術(shù)后RC值較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此先天性下瞼內(nèi)翻合并倒睫患兒在6歲以內(nèi)接受手術(shù)矯正可以改善眼球散光值，應(yīng)在視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期接受手術(shù)治療及屈光矯正。

既往研究多集中在先天性瞼內(nèi)翻的手術(shù)方法[12-13]，本研究首次報道了瞼內(nèi)翻手術(shù)對于角膜散光的影響。說明瞼內(nèi)翻手術(shù)不僅解除了睫毛對角膜的機(jī)械性損傷，內(nèi)翻肥厚的眼瞼對角膜的力學(xué)壓迫也參與到角膜散光的形成和進(jìn)展，從而影響視功能發(fā)育。由于本研究中入選患兒男女比例差異較大，所以未對患兒性別對于手術(shù)后視力提升影響加以分析，有待于今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入分析。低齡組患兒中合并內(nèi)眥贅皮5例(10眼)，接受眼輪匝肌部分切除聯(lián)合內(nèi)眥切開及L型縫合術(shù)式，術(shù)后術(shù)眼視力和角膜散光均有改善，與接受單純眼輪匝肌切除術(shù)的患兒均取得理想的矯正效果。提示對于合并內(nèi)眥贅皮的低齡兒童，內(nèi)眥贅皮切開聯(lián)合L型縫合術(shù)及部分眼輪匝肌切除可以有效矯正瞼緣位置異常，改善外觀。中齡組患兒瞼內(nèi)翻原因多由于眼輪匝肌肥厚引起，故接受眼輪匝肌切除術(shù)后視力提高明顯，證明盡早解除瞼內(nèi)翻及倒睫對眼內(nèi)屈光的影響，有助于提高視力。6歲大齡組患兒手術(shù)后視力和角膜散光均無明顯改善，說明瞼內(nèi)翻手術(shù)時機(jī)不宜超過6歲，以免延誤弱視的治療。

本研究的局限性如下：(1)納入樣本量有限，需要今后進(jìn)一步在大樣本的患兒群體開展研究深入探討；(2)本研究尚未納入合并眼眶發(fā)育畸形的患眼，在特殊患兒群體的應(yīng)用療效尚待證實。斜視、先天性小瞼裂綜合征、先天性上瞼下垂、唐氏綜合征的下瞼內(nèi)翻手術(shù)時機(jī)是今后研究的方向；(3)已知下瞼內(nèi)翻手術(shù)方式層出不窮，經(jīng)下瞼穹窿皮膚縫線法、單純下瞼皮膚切除法、皮膚及眼輪匝肌切除法、輪匝肌縮短術(shù)、灰線切開術(shù)等[14]。不同手術(shù)方式對于角膜散光預(yù)后的影響有待深入研究；(4)隨訪時間有限，患兒遠(yuǎn)期眼內(nèi)散光發(fā)育狀態(tài)、視力提高情況需要增加隨訪時間。尤其是低齡組患兒的手術(shù)時機(jī)應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)分組，隨診手術(shù)時間對于患兒遠(yuǎn)期眼表形態(tài)、眼內(nèi)屈光及視功能的影響，使得手術(shù)時機(jī)進(jìn)一步精確化。

綜上所述，本研究對先天性瞼內(nèi)翻合并倒睫的手術(shù)時機(jī)提出新的治療嘗試，取得一定的治療效果，所得結(jié)果有待今后的前瞻性研究進(jìn)一步證實。