不同注視性質的遠視性弱視兒童黃斑區視網膜厚度分析

高 鴿,石 晶，譚小波，韓雅軍，郝佳穎，許雪妹

0 引言

弱視(amblyopia)作為當今世界嚴重影響兒童視覺功能的一類疾病，其發病機制是十分復雜的。其主要表現為中心視力的缺陷,而周邊視力可顯示為正常。目前我國青少年的弱視發病率約為4%[1]。在已有研究中存在著中樞及外周兩種學說，有學者發現并證實弱視患者的皮質體積有所減少[2-3]，而皮質區主要與空間視覺相關，這也為弱視患者立體視的缺陷提供了神經解剖學證據[4]。現在普遍認為弱視是一種在視覺發育關鍵期(0～3歲)由于各種原因導致的視覺細胞得不到有效地光學刺激使得最佳矯正視力低于正常者而眼部未出現任何器質性病變的疾病。弱視并非不可治愈，但弱視的治療需盡可能嚴格控制在兒童視覺發育的敏感期(0～12歲)，在此年齡段，視功能存在一定可塑性，弱視治愈的可能性更高[5-6]。光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)運用紅外光對黃斑區視網膜進行斷層掃描成像，其非接觸性等特點能使兒童更易接受，因此OCT現較廣泛的應用于弱視兒童黃斑區視網膜厚度的檢測[7]。臨床發現弱視的發生常伴隨患兒注視性質的改變，但目前對于隨注視性質的改變是否存在黃斑區視網膜結構形態的變化尚無研究。本研究將利用OCT對4～8歲兒童進行檢查，測量其黃斑各分區視網膜厚度，分析注視性質與黃斑各分區視網膜厚度是否存在相關性；同時比較遠視性弱視兒童與正常兒童黃斑各分區視網膜厚度、眼軸長度是否存在差異性，探討遠視性弱視患兒黃斑區厚度及其相關因素的改變。

1 對象和方法

1.1對象選擇在2018-09/12于我院眼科門診首次就診且之前未進行過任何弱視訓練的患兒，隨機單盲選取遠視性屈光不正性弱視26例36眼，男女各13例18眼納入遠視性弱視組，年齡4～8(平均6.03±0.97)歲，其弱視眼最佳矯正視力均≤0.6，等效球鏡度數+3.0～+5.0D。再隨機單盲選取視力正常兒童18例21眼作為正常對照組，男女各9例(男9眼，女12眼)，年齡4～8(平均5.93±1.12)歲，最佳矯正視力0.62～1.0，等效球鏡度數≤+1.0D。入組患兒均行直接眼底鏡檢查黃斑注視性質，依據結果分為中心注視組29例32眼，旁中心注視組15例25眼。遠視性弱視組納入標準：(1)屈光介質清；(2)外眼及眼前節無異常；(3)雙眼眼壓均在11～21mmHg;(4) 未行過任何手術操作；(5)全身情況良好,無任何器質性病變;(6)無任何眼病家族史。正常對照組納入標準:(1)雙眼均無屈光不正；(2)最佳矯正視力正常。排除標準：(1)監護人拒絕參與試驗；(2)合并有其他全身器質性病變；(3)不能配合檢查者。本研究是由我院倫理委員會批準的前瞻性研究試驗，遵循《赫爾辛基宣言》和我國臨床試驗研究規范，所有患兒及監護人均知情同意，并簽署相應文件。

1.2方法所有弱視患兒均在我院眼科門診行常規檢查：裸眼視力、最佳矯正視力、外眼、眼前節、屈光間質、眼底、眼位、眼球運動、眼壓、注視性質。1%硫酸阿托品眼用凝膠點眼，3次/d，連續使用3d，充分麻痹睫狀肌至瞳孔>5mm，第4d復診時行注視性質、屈光度及黃斑區視網膜厚度檢查。注視性質由同一專業眼科醫師使用直接眼底鏡在散瞳情況下進行檢查，并記錄所查得結果，注視性質判斷標準：黃斑中心凹位于1靶心為中心凹注視，位于1度環內為中心注視，1～3度環之間為旁中心注視，3～5度環之間為旁黃斑注視，5度環外為周邊注視，黃斑中心位置不定，為游走注視；屈光度采用等效球鏡度數計算；黃斑區視網膜厚度由RTVue-100成像儀進行測量,應用EMM5掃描模式，要求檢查時取坐位、內注視法，快速掃描以黃斑中心凹為中點，直徑分別為1、3、6mm的黃斑中心凹、黃斑區內環、黃斑區外環，其中內外環再分別劃分出上、下、鼻、顳四個象限共計9個分區的黃斑視網膜厚度,該分區方法與ETDRS分區標準一致；IOL Master測量雙眼眼軸長度，被檢者注視儀器內注視點，三次測量后取其均值。

2 結果

2.1中心注視與旁中心注視患兒黃斑各分區厚度比較中心注視者黃斑中心凹厚度較旁中心注視者明顯變薄，差異有統計學意義(P<0.05);在黃斑區內環對比中，中心注視組在內環鼻側視網膜平均厚度與旁中心注視比較差異有統計學意義(P<0.05)，內環上、下方及顳側兩組間對比均無統計學意義(P>0.05);兩組間黃斑區外環各分區視網膜厚度對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2遠視性弱視組與正常對照組患兒黃斑各分區視網膜厚度比較遠視性弱視組黃斑中心凹厚度明顯大于正常對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。遠視性弱視組黃斑內環鼻側、內環下方及外環上方視處網膜厚度均大于正常對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組間黃斑區內環顳側、上方、外環鼻側、顳側、下方視網膜厚度比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3遠視性弱視組和正常對照組患兒眼軸長度比較遠視性弱視組眼軸長度為21.32±1.26mm，正常對照組為22.40±0.93mm，遠視性弱視組眼軸長度明顯低于正常對照組，差異有統計學意義(t=3.428，P=0.001)。

3 討論

OCT作為近年來飛速發展的近紅外光斷層掃描成像技術具有非接觸、準確性高、分辨率高、被檢者配合度高等特點，因此現廣泛應用于弱視兒童眼底黃斑區的檢查。它通過發出的入射相干光對不同深度的生物組織層面所反射回的信號進行檢測，從而獲得較完整地生物組織的結構圖像，在眼科檢查中的運用使我們能在不接觸、無創的情況下獲取眼底黃斑區的結構圖像，并能定量測得視網膜神經纖維層(retinal nerve fibre layer,RNFL)厚度。

對于弱視患者的黃斑注視性質檢查現已歸為弱視的常規檢查中。有學者認為，黃斑旁中心注視主要與黃斑區部分結構功能的喪失有關，也可以認為黃斑區旁中心注視發生在異常視網膜對應的基礎上[8]。已有臨床試驗證實，弱視的治療過程伴隨著黃斑旁中心注視到中心注視的轉變[9]，這與本試驗中弱視眼黃斑中心凹視網膜厚度明顯大于非弱視眼且黃斑中心注視者中心凹視網膜厚度明顯薄于旁中心注視者的結果相一致。黃斑中心注視被認為是獲得正常視力的基礎，黃斑中心凹處聚集約700萬視錐細胞，是X神經節細胞主要存在區域。在黃斑區視錐細胞接受到傳入的精細圖像刺激后將信息傳送到X細胞，X細胞再將信息傳送到主要掌握形覺細節的視中樞17區，因此視錐細胞所在的黃斑區具備更高的空間頻率分辨力，其視敏度最佳[10]。本試驗中，黃斑中心注視者黃斑中心凹及黃斑區內環鼻側視網膜厚度更薄，認為與有效地視覺刺激到達黃斑中心凹后，此處的神經節細胞相對活躍，神經節細胞軸突以正常的速度減少，細胞正常凋亡過程不受影響有關。而旁中心注視者，注視點越遠離黃斑中心凹，其視網膜厚度越大，這與越遠離黃斑中心凹，黃斑區所獲得的有效視覺刺激越少，從而延緩黃斑各區神經節細胞正常的凋亡過程有關，因此旁中心注視者黃斑中心凹處視網膜厚度增厚。而不同注視性質下黃斑各分區視網膜厚度改變的不一致則考慮與黃斑中心凹外區域神經節細胞分布情況及黃斑區視網膜厚度可能隨著年齡的增長仍處于動態變化中有關[11]。對于利用OCT進行弱視兒童黃斑區視網膜厚度檢查現已有大量研究，但對于弱視患兒眼底黃斑區視網膜厚度的研究在OCT技術的基礎上還應結合眼底視網膜組織解剖學相關內容。現已證實，節狀細胞在黃斑區起主要作用，視網膜神經節細胞存在三種形式[12]，分別為X、Y、W細胞，通過三種神經纖維分別對應視皮質17、18、19區，處理不同視覺信息。其中，X細胞主要存在于黃斑中心凹處，掌握著人眼視敏度的功能[13]。我們眼底神經節細胞自出生開始便逐漸凋亡，在本試驗中，遠視性弱視組黃斑中心凹厚度明顯大于正常對照組。我們認為弱視患兒眼底神經節細胞由于不能得到有效的光線刺激，視錐細胞發育障礙，分化、移行存在異常，黃斑中心凹視網膜存在的各層細胞未充分退化，神經節細胞的發育及排列組合無規律性，盤斑束增厚明顯，中心凹的界限不明顯，因此遠視性弱視者黃斑中心凹處RNFL厚度較正常對照組明顯增厚[14]。而本試驗中所得的遠視性弱視組在黃斑區內環下方及鼻側視網膜厚度較正常對照組明顯增厚的結論也與以往類似研究所得結論不謀而合[15-20]，考慮可能與黃斑內、外環處視網膜神經節細胞結構組成及分布存在差異有關。黃麗娜[21]通過觀察單眼遮蓋出生后不久的小雞，發現其視網膜形態發生改變，視錐細胞明顯減少。因此推測弱視患兒可能是因為出生后缺乏充分的視覺刺激使神經節細胞退化的速度減慢。這種減慢表現在象限性區別上，提示視覺發育過程中神經節細胞退化在各象限中可能有先后順序，這也可能解釋了本試驗中兩組患兒黃斑不同區域視網膜厚度改變不一致的情況。

表1 中心注視與旁中心注視患兒黃斑各分區厚度比較

表2 遠視性弱視組與正常對照組患兒黃斑各分區視網膜厚度比較

在本試驗中，遠視性弱視組眼軸長度明顯短于正常對照組。有學說認為眼軸每延長1mm，RNFL厚度下降2.2μm，而RNFL的變化與黃斑厚度變化密切相關，這與本試驗中遠視性弱視組眼軸短而黃斑區視網膜厚度較厚的結論相一致。我們認為弱視的發生主要集中在視覺發育關鍵期，即0～3歲，在此期間眼球仍處于發育階段，如果不能接受有效地視覺刺激將減緩眼球發育速度，集聚的視網膜神經節細胞不能發揮其正常功能，未發育完全的眼球壁組織增厚，而黃斑中央視網膜厚度不變或者增厚可能是機體為保護中央視力而出現的一種代償，導致視力發展延緩的同時眼軸變短，黃斑區視網膜厚度改變，因此遠視性弱視患兒眼軸長度較正常對照組短，本研究所得結果與國內相關研究所持結論相一致[22]。

綜上，對于不同注視性質下黃斑區視網膜厚度產生相應改變的研究，有助于我們對遠視性弱視患兒進行更加詳細的分類，在治療上做到具體問題具體分析。而OCT作為一項無創且安全性高的檢查方式，在弱視兒童的進一步眼底檢查方面也有著極大的優勢。黃斑區視網膜厚度的測量對于弱視患兒的診斷和治療具有明確的臨床意義。弱視作為一類嚴重影響兒童視力發育的疾病，對于青少年的損害是巨大的，因此我們應做到早期篩檢，早期干預，針對不同注視性質下的遠視性弱視患兒做出更加個性、具體化的治療。