3D導航下經皮骶髂螺釘聯合前環外固定架治療兒童不穩定骨盆骨折

孫再杰，楊思宇，鄭益釩,汪國棟，吳 剛，蔡賢華，劉曦明

在全身骨關節損傷中，骨盆骨折發生率相對較低，臨床上兒童骨盆骨折則更為少見，據報道兒童骨盆骨折的發生率約占同期全身骨折的1%～2%[1]。兒童在骨盆生物力學穩定性方面要優于成人，其骨膜較厚，骨盆諸韌帶結構強，骶髂關節與恥骨聯合可吸收大量的創傷能量，從而緩沖一定程度的骨折移位，使最終的移位僅局限一處，大大減少了類似成人的骨折伴明顯移位的發生率[2-3]，因此大多數患者采用非手術治療即可獲得滿意的療效。但對于不穩定的骨盆骨折仍需手術治療。傳統經前路切開復位內固定術由于損傷大、手術時間長，并發癥多，對患者的機體耐受力發起嚴峻的挑戰。在保證療效的前提下，對于此類患者應優先考慮微創治療。導航下經皮骶髂關節螺釘聯合前環外固定架微創術式治療成人骨盆骨折在臨床上的成功應用，為處理兒童不穩定骨盆骨折提供了新選擇。筆者回顧性分析2014年1月—2018年8月醫院采用3D導航下經皮骶髂關節螺釘內固定聯合外固定架治療并獲得隨訪的7例Torode-Zieg Ⅲ/Ⅳ型骨盆骨折患者，術后療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡6～14歲；(2)患者骨折處無明顯移位，或經手法復位、術前牽引等使移位基本糾正；(3)雙側髂嵴無明顯骨折。排除標準：(1)前后環經手法復位或術前牽引后仍移位較大；(2)前后環進針點區域骨折；(3)進針點區域軟組織條件較差；(4)Denis Ⅲ區骨折或伴明顯神經癥狀；(5)受傷至手術時間>2周；(6)失訪或隨訪不足6個月等。

本組收治部分Torode-Zieg Ⅲ型和Ⅳ型骨盆骨折患者7例，其中男性5例，女性2例；年齡8～14歲，平均10.7歲；骨盆骨折Torode-Zieg分型：Ⅲ型2例，IV型5例；致傷原因：道路交通傷3例，高處墜落傷3例，重物擠壓傷1例。7例患者中4例合并顱腦損傷，3例合并腰骶干損傷，查體可發現不同程度的鞍區麻木及患側下肢感覺減退或痛覺過敏；1例胸部鈍性傷，1例左股骨骨折，1例右肱骨髁上骨折。本研究獲醫院倫理委員會批準(2018024-1)，患者家屬知情并簽署同意書。

2 術前準備

患者均急診入院，入院后監測生命體征，對于失血性休克的患者及時輸血補液等對癥處理；所有患者在生命體征平穩后完善影像學相關檢查。明確顱腦損傷的患者均于神經外科住院或由專科醫師會診，待病情平穩后轉入筆者科室行下一步治療。1例胸部鈍性傷患者，術前胸部CT提示少量胸腔積液，由胸外科醫師會診后，行非手術治療后痊愈。合并肢體骨折的患者1例行石膏固定，1例左脛骨結節牽引。對于骨盆旋轉移位或縱向移位明顯的患者給予同側股骨髁上牽引，牽引重量2kg，持續至手術當天。合并腰骶干損傷的患者，經患側骨牽引和營養神經、消腫等對癥支持治療后，神經癥狀不同程度緩解，再次復查未見明顯神經孔受壓表現。所有患者完善術前相關檢查，無明顯手術禁忌證時，均盡早安排手術治療，本組患者受傷至手術時間7～12d，平均9.1d。

3 手術方法

患者全麻后取仰臥位，術前采用C型臂X線機透視；無明顯骨盆骨折移位者，可進行消毒鋪巾，開始手術；若復位不理想者，可根據體重加大牽引重量至4～6kg，持續牽引20～30min，輔以手法復位或經皮克氏針進行翹撥、旋提等操作，再次透視，直至患側移位基本糾正，方可常規消毒、鋪單，開始手術。

患側臀部稍墊高，開始消毒鋪單。安裝并激活導航設備(美國，Stryker公司，Laptop 型)，包括導航示蹤器、導針追蹤器、空間定位裝置、三維圖像顯示屏；以患側骶髂關節復合體為中心，C臂機X線機190°掃描骨盆，將骨盆圖像錄入導航工作站進行三維重建。取患側髂前上棘、髂后上棘連線中后1/3區域為進針點，克氏針刺入皮下淺層，在導航設備指導下通過移動套筒來模擬進針的方向及深度，待觀察到模擬的克氏針穿過髂骨和S1椎體，確定其避開骶孔和椎管后，即可開始鉆入克氏針。邊進針邊移動套筒，觀察是否存在克氏針偏移等現象，通過觀察顯示屏上三維圖像的橫斷面、矢狀面以及冠狀面，判斷進針方向和深度，從而達到精準置釘的目的。測量已鉆入的克氏針長度，沿克氏針方向置入直徑3.5mm或4.5mm規格的空心螺釘(常州華森公司)，退出克氏針，再次透視，確認螺釘位置滿意后全層縫合切口。

撤出臀下墊單，術野重新消毒。定位雙側髂結節與髂前下棘，取髂前上棘外上方約2cm處的髂嵴和髂前下棘為進針點，沿進針點作長約1cm切口，鈍性分離軟組織，避免損傷或牽拉周圍神經血管。髂嵴區進針時，Schanz針指向髖臼頂，并與矢狀面呈15°～20°；髂前下棘進針時，Schanz針指向髂后上棘，與矢狀面呈約30°。開路錐旋轉開深5～6cm，然后球形探針探查開路錐是否穿出髂骨內外側板，確認無誤后連接外固定架桿(天津新中醫療器械有限公司)；待手法復位骨盆前環達到滿意效果后，完全鎖定外固定釘棒夾頭。C型臂X線機透視見骨盆骨折復位良好，縫合切口、無菌輔料包扎。合并肢體骨折的患者同期行手術處理，術后繼續股骨髁上牽引維持3～4周，牽引重量2kg。

4 術后處理

術后預防性應用抗生素。術后第2天復查標準骨盆正位片、出入口位片、骨盆雙斜位片及骨盆CT三維重建。外固定針眼隔日換藥，早期床上活動，預防感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥。根據患者骨折類型和恢復情況，個性化指導逐步進行術后康復訓練。術后1、2、3、6、12個月門診隨訪，根據復查情況，指導患者行髖關節功能鍛煉、逐步下地活動，根據骨折愈合情況適時取出內固定裝置。記錄患者末次隨訪時癥狀、體征，同時進行骨盆骨折術后功能評分。

5 觀察指標

記錄手術時間(骶髂螺釘置入+外固定架安裝耗時)、術中出血量(骶髂螺釘置入+外固定架安裝時出血量)、螺釘穿透率(包括骶髂螺釘及Schanz針穿出骨皮質)，術后并發癥及遠期螺釘松動、退釘的發生率；術后復查骨盆X線片及骨盆CT三維重建，確認骨盆復位情況等。骨折復位質量采用Matta標準評分[4]評定，優：骨盆骨折斷端最大移位<4mm；良：骨盆骨折斷端最大移位4～10mm；可：骨盆骨折斷端最大移位11～20mm；差：骨盆骨折斷端最大移位>20mm。末次隨訪采用Orlando骨盆骨折評分系統[5]，根據患者術后疼痛、活動狀態、體格檢查等，分為優：35～40分，良：30～34分，可：25～29分，差：<25分。

結 果

7例不穩定骨盆骨折的患者均采用導航輔助下骶髂螺釘內固定聯合前環外固定架進行治療。每枚骶髂螺釘置入耗時28～45min(平均35.7min)，安裝前環外固定架用時21～32min(平均27.8min)；置入骶髂螺釘及安裝外固定架時的出血量均較少,為10～20mL；術中無螺釘及Schanz針穿出骨皮質，未見明顯神經及血管損傷及其他并發癥。術后骨折復位質量Matta評分：優5例，良2例，優良率100%。1例患者術后訴右下肢疼痛不適，綜合查體及輔助檢查考慮骶從神經受壓，擇期行“骶叢神經損傷前路探查松解術”，手術順利，術后癥狀好轉。術后2～3周時，3例患者出現前環外固定架針眼處少量分泌物排出，行細菌培養提示陰性，通過加強換藥與傷口護理，釘道分泌物逐漸減少。患者術后均未見明顯外固定架松動，術后6～8周拆除外固定架后均正常恢復。患者均未見外固定釘道感染及Schanz針松動；1例患者骶髂螺釘出現松動及輕度退釘，后續隨訪觀察未見進一步退出，未予特殊處置。所有患者獲9～24個月(平均14.8個月)隨訪，末次隨訪時根據Orlando骨盆骨折評分評價骨盆功能：優6例，良1例，優良率100%。典型病例見圖1。

討 論

據報道[1]兒童骨盆骨折的病死率為3.6%～5%，遠低于成人的17.5%，但骨盆骨折的患者往往同時存在多器官多系統的損傷，其病情的復雜性、緊急性是面臨的難題。由于兒童本身的特殊性，以及骨盆骨折的危害性，都應予以足夠的重視，尤其是移位明顯、結構不穩定的骨折類型，重建骨盆環穩定性、提高患者生活質量是對此類患者的最終治療目的。筆者醫院對7例Torode-Zieg Ⅲ型和Ⅳ型骨盆骨折的患者均采用前環外固定架聯合導航下骶髂關節螺釘術式進行治療，術中及術后均未出現嚴重手術并發癥，患者均取得良好的臨床療效。

兒童骨盆骨折的手術適應證尚存在爭議，臨床上大多根據骨折分型來制定治療方案，在可耐受手術的基礎上應優先考慮對復雜骨折或嚴重不穩定性的骨折類型行手術治療。目前對于骨盆骨折的分型，常以Tile分型[6]和Torode-Zieg分型[7]為主，Tile分型主要依據骨盆的穩定性和受傷機制建立，優點在于能為隨后的治療方案和預后提供指導意義，在臨床上廣泛應用于成人骨盆骨折的診斷分型。相比而言，Torode-Zieg分型在兒童骨盆骨折中的應用更加廣泛，考慮到兒童骨盆的解剖和生理不同，根據骨盆骨折損傷程度分為4種類型。目前認為兒童骨盆骨折的手術適應證主要包括以下幾點：(1)開放性骨盆骨折；(2)閉合復位無法糾正伴明顯移位的不穩定性骨盆骨折；(3)恥骨聯合分離>3cm，或伴有恥骨支骨折移位明顯；(4)存在骨盆明顯縱向移位，下肢短縮>2cm，或雖經牽引已經初步恢復，但無法耐受長期臥床的患者；(5)對運動功能需求高，期望早期活動負重。由于兒童的成骨能力和骨塑形能力強，且骨折愈合快，既往對于簡單穩定類型的兒童骨盆骨折多采用臥床、牽引、髖人字石膏等非手術治療，具有較好的療效，但仍會遺留部分并發癥。Oransky等[8]研究發現，對于未能完全復位的骨折，日后的骨折形態并不能完全恢復，其骨塑形能力只能糾正部分畸形。Schwarz等[9]研究發現由于骨盆不對稱導致47%的功能不良率，強調手術完成兒童骨盆解剖復位的重要性，并認為非手術治療的不穩定骨盆骨折可能會導致肢體功能不可接受。Leonard等[10]發現對于Torode-ZiegⅢ、IV型的骨盆骨折經非手術治療的兒童容易產生髂腰部疼痛與下肢疼痛等并發癥，因此提出兒童不穩定骨盆骨折均應采取手術治療。

圖1患者女性，10歲，高處墜落傷致Torode-Zieg IV型骨盆骨折。a～c.術前骨盆X線片及CT三維；d.術前大劑量牽引復位；e～h.導航輔助下置入骶髂關節螺釘；i.骨盆前環外固定架固定；j～l.術后復查骨盆X線片及CT三維重建；m～o.術后4個月隨訪時切口照及功能照

傳統經前路切開復位鋼板內固定術是治療不穩定骨盆骨折的“金標準”，該術式雖然可以達到牢靠固定的目的，但是存在手術創傷大、術中失血量多、術后恢復慢、并發癥多等缺點，尤其對于兒童骨盆骨折患者，應慎重考慮。前環外固定架既可作為骨盆骨折臨時固定方式，快速閉合骨盆，維持復位，同時減小盆腔容積，達到盆腔填塞作用，減少骨折端出血；同時也可以作為骨盆骨折的長期固定方式以達到終期治療目的。但是涉及骨盆后環骨折的不穩定類型損傷，單純前環外固定架固定不足以有效糾正骨盆縱向移位，難以維持復位效果[11]；即使對于旋轉不穩定的骨盆骨折患者，單純應用外固定架固定時，也會存在高達33%的復位丟失率[12]。骨盆后環在骨盆結構的穩定性中占60%，是人體承重和負重的重要樞紐，最大程度地恢復骨盆后環的完整性和穩定性是治療骨盆不穩定骨折的主要目標。導航輔助下經皮骶髂關節螺釘固定方式屬于中心性固定，具有良好的力學穩定性，相較于傳統的透視下經皮骶髂關節螺釘內固定術，可顯著提高其置釘的精準性和安全性，還可減少由于透視時帶來的輻射損害，縮短手術時間，同時也是目前治療骶髂關節損傷最微創的方法[13]。宋虎等[14]研究發現3D導航下經皮骶髂螺釘聯合前環外固定架治療不穩定骨盆骨折，患者術后骨折復位質量Matta評分優良率85%，術后末次隨訪Majeed功能評分優良率可達90%，同時該組的手術時間、術中出血量以及術后并發癥均明顯低于經前路切開復位內固定組。本組患者除骨盆骨折外，均合并其他部位的損傷，考慮到兒童不同于成人，全身各系統尚未完全發育成熟，對手術耐受力欠缺。確保手術療效，同時極大程度減少手術創傷、縮短手術時間是筆者的救治原則。微創經皮置釘手術適應證主要包括：(1)部分Terode-Zieg Ⅲ型和IV型的骨盆骨折且要求行手術治療的患者；(2)骶髂關節脫位、或骶骨Denis Ⅰ、Ⅱ區骨折，骨折部位無明顯移位或經術前牽引、手法復位等使移位糾正的患者；(3)恥骨支骨折或恥骨聯合分離明顯，且無軟組織嵌頓者；(4)手術部位軟組織條件欠佳者；(5)生命體征不穩定或合并多發傷，需盡快結束手術的患者。需注意的是對于所有此類人群，均需完善骨盆CT三維，通過術前規劃，測量置釘安全區域，確定術中需置入的骶髂螺釘數量和螺釘規格。

總之，兒童不穩定骨盆骨折臨床上較少見，且以往非手術治療遠多于手術治療，臨床醫師對其手術治療的認識和把握稍有欠缺。隨著微創理念的深入以及計算機導航技術的發展，3D導航輔助下經皮骶髂螺釘聯合前環外固定架微創術式為兒童不穩定骨盆骨折的手術治療提供了一種微創、安全、高效的新術式。相比傳統的經前路切開復位內固定術，其具有手術創傷小、術中出血量少、術后并發癥少等優勢。3D導航輔助下經皮骶髂螺釘聯合前環外固定架是治療兒童不穩定骨盆骨折的一種可優先考慮的術式，但仍需嚴格把握手術適應證及相關注意事項。本研究不足之處在于手術樣本量較少，需進一步收集，擴大樣本量，進一步證實其臨床療效。