四肢軟組織損傷評估與救治的幾個重要問題

趙 剛

嚴重四肢軟組織損傷處理難度較大，合理的評估與治療尤顯重要。王伯珉[1]已對廣義的四肢軟組織損傷的分類分型、診斷評估和治療原則等基本問題作了一個比較全面的介紹，并指出治療軟組織損傷的幾項基本技術：清創術、沖洗技術、皮膚擴張術、皮瓣轉移、 皮膚替代物。隨著顯微外科技術的不斷進步，對嚴重四肢軟組織傷救治技術與理念也不斷更新，但仍有不少問題需要大家共同解決，如有沒有比較全面的軟組織傷分型,這種分型對于臨床的傷情評估、治療決策有多大價值？對于瀕臨截肢的嚴重四肢軟組織損傷，如何評估和處置等等。

對于嚴重四肢軟組織傷究竟應如何把握保肢與截肢，有人曾設計和使用多種評分，但到目前為止，尚沒有達成共識。我國學者在這個領域所做的貢獻是值得稱贊的，尤其是顧立強等[2]的報道。筆者主編的《瀕臨截肢傷保肢治療學》[3]一書，建議對于嚴重的四肢軟組織傷應綜合醫患各方面情況，為患者制定個體化的治療方案；應用較成熟的修復技術重建患肢損傷部位的形態并最大程度地改善患肢功能。但無論從理論還是到實踐，“過度保肢”都不是理智的選擇。

1 肢體軟組織嚴重損傷的常用評分系統

判斷肢體嚴重損傷是保肢還是截肢的評分系統有很多，目前國內外應用較廣的評分系統有以下幾種。

1.1MESS(mangled-extremity severity score)

MESS評分[4]是Helfet 1990年制定，該評分與截肢有良好的相關性。評分相關的變量包括軟組織損傷、肢體缺血、休克的存在和持續時間以及患者的年齡。在國內外的文獻中關于這個量表的使用有很多爭議，MESS>7分需要截肢，但文獻報告結果差距較大。Sharma等[5]報道MESS>7分切除了所有肢體。Korompilias等[6]研究了10例嚴重肢體損傷，一期試圖挽救四肢，結果3例患者死亡，其余患者在最初搶救后15d內被截肢。Durham等[7]研究了51例肢體損傷患者，21例MESS>7分，一期即刻截肢的比例為41.1%，二期截肢的比例為11.7%。在這些報道中，描述了預測殘肢挽救的敏感性為79%～83%，二期截肢的比例為1.8%～15.6%。O’Sullivan等[8]分析了54例下肢損傷，證實MESS在肢體挽救預測方面較LSI評分更準確。MESS> 7分較LSI>6分具有更大的截肢相對風險。有一些研究是關于火器傷致四肢軟組織傷的，研究發現MESS>7分與截肢之間存在相關性。Elsharawy等[9]在前瞻性研究中納入了46例上肢和下肢，并考慮到MESS評分>7分且僅為二期截肢，特異性為27.5%。Menakuru等[10]在研究中證實了Elsharawy等的結果，他成功地挽救了29個MESS>7分的患者中的20個(69%)肢體。

1.2LSI(limb salvage index)

LSI評分是Russell等[11]在1991年制定。該評分中考慮的損傷變量為動脈、神經、骨、皮膚、肌肉和熱缺血時間。每個評分系統都有一個閾值。如果總分超過臨界點，應考慮早期截肢。LSI>6分提示需要截肢，該評分是在對少數患者進行回顧性研究的基礎上得出的。作者報告了肢體預后和閾值之間100%的相關性。Bosse等[12]報道了不同的數值。LSI的表現優于其他評分，尤其是應用于Ⅲ型脛骨骨折時。局部缺血肢體LSI的敏感性為83%，特異性為82%。O’Sullivan等[8]發現，與MESS相比，對需要延遲截肢的肢體進行分析時，LSI在預測截肢方面更準確。

1.3PSI(predictive salvage index)

PSI是Howe等[13]在1987年提出，他回顧性分析21例患者的臨床資料，將重點集中在熱缺血、骨以及肌肉損傷和不同程度的血管損傷。截肢的閾值>8分，作者報告的敏感性為78%，特異性為100%。Bosse等[12]應用PSI進行了分析并對556例缺血性肢體損傷進行了特異性和敏感性分析，包括立即截肢時的特異性為56%和79%，不需要立即截肢時的特異性為40%和79%。

1.4NISSSA(nerve injury，ischemia，soft tissue injury，skeletal injury，shock&age)

NISSSA評分由McNamara等[14]于1994年提出，作者重點集中在神經損傷，因為在他們看來，失去足底感覺是截肢的一個重要指征。截肢的閾值為>11分，是對26例患者的回顧性分析得出的。NISSSA評分非常敏感(81.8%)，特異性92.3%。然而，在應用NISSSA評分的研究中，Bosse等[12]描述了不同的發現:當應用于所有Ⅲ型脛骨骨折時，NISSSA的敏感性為33%，當排除即刻截肢時，敏感性為13%。

為了更好地進行比較，將4種評分涉及變量進行歸納。見表1。

MESS是使用最多的評分系統，其次是LSI，但是在文獻中對該評分的特異性和敏感性并沒有達成共識。PSI由于其高敏感性和低特異性，在預測大

表1 每種評分系統中考慮的變量

多數嚴重損傷時似乎更有用，該評分的一大優點是其半重復性，而軟組織則沒有得到很好的考慮。NISSSA具有包括神經損傷評估的優點，但由于其敏感性和特異性較低，其應用較少。然而，這些評分是從20世紀80年代開始發展起來的，在過去的幾十年里，許多新的外科手術方法得到了發展。文獻中有幾項研究分析了這些評分在決定是否截肢時的可靠性。2008年Ly等[15]發表了一項前瞻性I級研究，研究對象為601名患者。他們將這項研究限制在407個被搶救的肢體上，并得出結論：下肢損傷嚴重程度評分系統不能預測肢體重建成功患者的功能恢復情況。

循證醫學的研究結果發現，評分系統：(1)可預測保肢；(2)不能預測截肢；(3)不能預測截肢后肢體功能。如MESS肢體創傷嚴重度評分<6分，預后良好，可行保肢治療；MESS>7分，有截肢指征，多需一期即刻截肢。但隨著顯微外科血管修復與復合骨、軟組織皮瓣移植技術的積極應用，MESS 7分甚至7分以上的踝部、9分以上肘部開放性骨折仍有保肢可能，尤其是在遠端肢體完整、足底感覺存在時。筆者在處理百余例瀕臨截肢的MESS>7分，甚至8～9分的患者，保肢成功者占多數[3,16]。

2 改良Gustilo開放性骨折分型

經過近幾十年的不斷改進，Gustilo-Anderson 分型日趨完善。近年來，顧立強等[2]結合300余例臨床實踐，以Gustilo開放性骨折分型為基礎，結合AO/ASIF軟組織開放性皮膚損傷分類和開放性損傷的病理生理動態變化，提出了改良Gustilo開放性骨折分型，將開放性骨折的軟組織損傷、缺損類型分為五大類型與若干亞型，補充拓展了Ⅲd型、Ⅳ型、V型(含Va、Vb、Vc、Vd型)。V型專指原為閉合性骨折因各種原因轉變為開放性骨折，臨床也不少見，診療上有預見性。V型又可細分為4個亞型。Va型：原為閉合性骨折，但移位的骨折斷端持續壓迫皮膚，最終出現皮膚壞死缺損，轉變為開放性骨折；Vb型：皮膚挫裂傷原無缺損，但因醫源性原因等最終出現皮膚壞死缺損，如閉合性骨折術后出現傷口感染、裂開；Vc型：閉合性骨折但皮膚有廣泛潛行剝脫傷(脫套傷)，若早期未作正確處理最終將出現皮膚壞死缺損，轉變為開放性骨折；Vd型：閉合性骨折(有或無動脈損傷)出現骨筋膜室綜合征，雖經筋膜切開減壓，但造成一個或多個肌群的壞死，皮膚軟組織有缺損，轉變為開放性骨折，嚴重者肢體可能壞死。改良后的分型不僅注重軟組織的損傷程度，而且注重損傷范圍；采用動態評估的方法，而不是根據受傷當時或清創時所見評估；增加了節段性肢體毀損傷內容，對遠端肢體完整的患者保肢提供一定理論依據；增加了對2個或2個以上肢體節段的廣泛毀損傷的治療原則，對保肢的基本要求提出了指導性的建議。該分型對骨折的治療和預后的判斷有良好的指導作用。

顧立強等[2]的改良Gustilo開放性骨折分型，提出了肢體嚴重創傷截肢指征，主要包括四方面：(1)肢體嚴重廣泛毀損性損傷(開放性骨折Ⅳ型)；(2)大血管損傷(Ⅲc型)，肢體缺血超過一定時限(如24～48h)，肌肉壞死明顯，已并發腎功能不全等；(3)肢體嚴重損傷、缺血(Ⅲc、Ⅲd型)，合并威脅生命的損傷或全身狀態差(如患甲狀腺功能亢進癥)、年齡大等；(4)肢體嚴重創傷(Ⅲb、Vc、Vd型)出現嚴重感染等并發癥，如大量肌肉(肌群)壞死、缺損，神經不可逆性缺血壞死或損傷、長段缺損，大血管栓塞、血供差，皮膚大面積缺損，骨組織大段缺損或廣泛骨髓炎、關節僵硬等。這里強調2個或2個以上肢體節段的廣泛性肢體毀損傷(Ⅳ型)，早期治療時就要果斷截肢，“不作無用功”，而對于局限于1個肢體節段的節段性肢體毀損傷(Ⅲd型)，則要積極應用顯微外科技術保肢治療。

3 瀕臨截肢傷

瀕臨截肢傷，是指四肢非常嚴重的創傷，傷肢已經到了截肢的邊緣。瀕臨截肢肢體的概念是金柏軍1994年在《中華顯微外科雜志》發表的“嚴重創傷瀕臨截肢肢體的顯微外科修復”一文中最先提出，后又多次進行修正，最后基本確認以下幾點屬于瀕臨截肢：(1)動脈缺損3cm，肢端完全喪失血供；(2)皮膚軟組織大面積缺損，累及骨關節、肌；(3)長骨粉碎性骨折或大塊骨缺損；(4)肢體主要運動神經或感覺神經長段缺損或撕脫性損傷；(5)多發傷、缺損常規方法無法修復，只有應用顯微外科技術、采用多種組織游離移植才能重建有活力和功能的肢體；(6)瀕臨截肢的離斷傷因不屬于常規條件下斷肢再植的離斷傷，假如不做斷肢再植，必然要截肢，因此這種情況也屬于瀕臨截肢。與高能量創傷關系密切的擠壓離斷傷、絞扎離斷傷、碾壓離斷傷、火器離斷傷都應歸結為瀕臨截肢的離斷傷。

從軟組織損傷的角度，以上6種對于肢體嚴重損傷需截肢的指征，關鍵是損傷的嚴重程度和范圍，另外肢體遠端缺血的時間、患者有無基礎疾病、術后可能的功能恢復情況、患者經濟情況等也要綜合考慮。仔細查體后確定主要血管、神經存在或主要血管可以修復，重要功能肌群存在；無大塊骨缺損；遠端相對完整以及患者及其家屬保肢愿望強烈，綜合認為患者可以嘗試保肢。瀕臨截肢的大血管損傷，此類患者的救治要點是一個“快”字，快速診斷和救治是前提，快速止血和重建血供是重點[16]。四肢的大血管損傷一般在6～8h修復成功率較高，超過6～8h保肢成功率明顯下降。對于延遲性血管傷，要區別對待，特別是對于有膝關節脫位的，腘窩周圍出現明顯淤斑的，應當考慮為合并血管損傷，需要立即手術探查，不能延誤。對于大面積軟組織缺損的患者，在條件不允許或沒有條件直接皮瓣修復的情況下，可以先借助VSD等技術，待創面長出新鮮肉芽后修復植皮、轉移皮瓣或游離皮瓣移植修復。對于復合組織缺損瀕臨截肢傷，除了顧立強等[2]介紹的顯微外科修復暫時性血管轉流、血流橋接皮瓣移植修復技術外，還可以采用游離皮瓣組合移植修復和筋膜皮瓣組合移植修復[3]。

4 軟組織損傷合并壞死性筋膜炎

壞死性筋膜炎在臨床上并不特別常見，但是一旦出現如果處理不及時會引起嚴重后果。壞死性筋膜炎多由溶血性鏈球菌和厭氧菌混合感染引發，具有發病急、進展快等特點。其臨床表現一般為局部紅斑或廣泛皮膚發紅，有廣泛水腫，傷口引流液顏色改變，傷口內可見明顯的軟組織壞死，部分患者可伴有水皰，后期有典型的膿毒性休克表現。其與嚴重創傷傷口表現部分相同，要注意鑒別，避免誤診漏診。壞死性筋膜炎的診斷一旦確定，應當及時、廣泛地切開引流，以及全身抗炎治療。引流切口的范圍一定要大于紅腫范圍，徹底清創，清除壞死組織。VSD的應用在引流方面起到了關鍵作用，給氧負壓吸引對于合并頑固性細菌感染很有必要。目前該病的抗生素治療國內一般經驗性使用頭孢菌素+喹諾酮類+抗厭氧菌藥物治療，再根據細菌培養及藥敏結果調整用藥。對于較為兇險的感染當從高級別抗生素開始應用，如萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南、比阿培南等，同時加用替硝唑控制厭氧菌感染[17]，后期逐級降低抗生素級別。近兩年來也有國外報道建議使用氨芐青霉素+舒巴坦聯合克林霉素和(或)甲硝唑[18]或廣譜抗生素如青霉素、環丙沙星及克林霉素等[19]，均取得了良好效果。但是，完全按照規范治療的患者疾病進展速度亦可能非常快，仍然不能完全避免截肢或死亡的后果，治療時應綜合考慮患者情況，必要時及時截肢，避免患者死亡。

5 碾壓致復雜軟組織傷

碾壓傷近年來有逐漸增加的趨勢。碾壓傷患者常伴有皮膚捻挫、壞死、缺損，且一般創面污染嚴重。嚴重碾壓傷短期內容易造成患者休克、凝血功能障礙等問題，最終可導致患者全身多器官功能衰竭甚至死亡；從長遠來看，由于傷口污染、感染的患者較多見，少數患者可引起膿毒血癥。碾壓還容易造成皮膚脫套傷，部分患者脫套的皮膚原位縫合困難，即使能原位縫合亦容易出現皮下積血、積液、脂肪液化、脫套皮膚壞死等情況，還可出現局部感染，嚴重者可出現敗血癥，早期徹底清創和抑菌是救治成功的關鍵。傷后所產生的機體高凝狀態和水腫是困擾該病治療多年的難題。在治療中把握抗凝、溶栓和防止內臟出血之間的平衡至關重要。創面應用負壓引流裝置可以明顯改善創面情況，防止創面情況惡化。依據患者受傷部位及受傷情況植皮可明顯促進創面愈合，多數情況下可將殘余皮膚反取皮或者修成薄皮片原位植皮。對于足踝部近于毀損的碾壓傷，筆者應用組合筋膜瓣修復，足部外形與功能恢復相當滿意[3]。對于無修復意義的碾壓傷當盡早截肢。

6 保肢與截肢的倫理思考

對于嚴重的四肢軟組織損傷，創傷外科醫師很可能認為保肢在道德上是正確的；截肢可能會讓其覺得在一定程度上是惡意行為，或者違反了不造成傷害的義務；修復重建似乎在道德上是必要的，如果重建失敗，截肢仍然是最壞的選擇。目前面臨的挑戰是，治療過程被呈現為一個簡單的治療決策，盡管它實際上是一系列復雜的選擇。研究表明，截肢后的疼痛和功能水平相當，需要延長阿片類藥物的使用，這有嚴重的依賴風險。尊重患者的自主權，最終的首選治療方案將取決于患者。如果患者高度重視避免截肢，并愿意忍受更長時間的康復，可推薦重建。在可能進行重建的情況下，截肢對這樣的患者是一種傷害。但是，當患者面對關于權衡的全面討論時(恢復時間、最終功能、慢性疼痛、多次手術、長期阿片類藥物治療以及其他方面)，很可能會選擇截肢。在這種情況下，截肢是一種真正的治療選擇，違背患者的意愿進行重建實際上可能構成傷害。對于某些醫師來說，截肢感覺像是失敗，考慮到患者想要保肢的愿望可以理解，而無法挽救肢體會讓外科醫師愧對患者。這種情況下，外科醫師應特別注意如何制定治療方案，以確保患者真正理解所提供方案的風險和益處，要避免將肢體殘缺的情況框定為拯救肢體的長期目標，也不能認為截肢就是損失。尊重患者的自主權有利于將截肢作為一種合理的治療選擇。