調胃承氣湯對重癥患者胃腸功能障礙的治療作用研究

曹蕊， 林新鋒， 楊海淦， 陳靜

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

危重患者由于病情復雜，變化迅速，自身免疫力和抵抗力低下，為感染高危人群，如不及時治療，極易發展為膿毒癥、嚴重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征，其中胃腸道最先受損，嚴重者可導致胃腸功能衰竭（gastrointestinal failure，GIF），延長重癥醫學科（ICU）住院時間、增加病死率。文獻[1-2]報道，ICU患者發生胃腸道癥狀的機率高達50%以上，嚴重影響重癥患者疾病的預后。本研究擬通過觀察調胃承氣湯對重癥患者胃腸功能障礙的臨床療效，進而為調胃承氣湯在臨床的廣泛運用提供一定的科學依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2018年5月至2019年5月入住廣州中醫藥大學第一附屬醫院ICU中符合納入標準的有胃腸功能障礙的重癥（胃腸燥熱證）患者，共50例。采用隨機、對照、前瞻性設計方案，運用隨機數字表將患者隨機分成治療組和對照組，每組各25例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《歐洲危重病醫學會（2012）急性胃腸損傷共識》[3]中腹腔高壓（intraabdominal hypertension，IAH）、腹膜間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）及下消化道麻痹診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[5]及《中醫診斷學》[5]制定胃腸燥熱證辨證標準。主癥：①大便不通；②舌紅苔黃燥。次癥：①腹部脹滿；②口渴；③心煩不寐；④發熱；⑤小便短赤；⑥脈滑數。中醫證候診斷為主癥必備，加次癥2項以上即可診斷。中醫辨證分型判定由高年資主治醫師負責在入院時完成。

1.3 納入標準 ①符合ICU收治范圍；②符合上述有關IAH、ACS及下消化道麻痹的診斷標準；③符合中醫胃腸燥熱證的辨證標準；④年齡在18～80歲之間；⑤入住ICU時急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分為10～30分；⑥愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①原發病為胃腸道疾病的患者，例如萎縮性胃炎、消化道出血、胃癌等；②胃腸道手術的術后患者；③膀胱損傷、尿路梗阻等影響膀胱內壓測定的患者；④孕婦以及哺乳期婦女；⑤患有胃腸道腫瘤以及HIV感染的患者；⑥不能耐受鼻飼管的患者；⑦有過中藥過敏的患者；⑧正在接受其他臨床試驗的患者。

1.5 治療方法 2組患者均給予常規西醫治療，包括：糾正原發病、禁食、吸氧、心電監測、胃腸減壓、保護胃腸黏膜、維持腸道微生態平衡、調節腸道運動等。治療組在常規西醫治療基礎上配合調胃承氣湯加減鼻飼治療。方藥組成：大黃12 g，甘草6 g，芒硝9 g；煎煮法：先煮大黃、甘草，再入芒硝，水煎至100 mL（中藥湯劑均由廣州中醫藥大學第一附屬醫院煎藥室統一提供），每日1劑，分2次鼻飼，早晚各1次，治療周期為5 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 腹內壓 通過測量膀胱內壓間接測量腹內壓，將一次性膀胱沖洗管固定于有刻度標尺上，夾閉膀胱沖管上的側支開關，標記“0”刻度點，消毒尿管，排空尿液后，將25 mL的生理鹽水注入膀胱內；連接尿管與固定于刻度標尺上的膀胱沖管開口，將刻度標尺“0”刻度與患者的腋中線相平，待標尺上液柱無明顯波動后，記錄呼氣末標尺上刻度數值即為腹腔內壓。按實驗方案要求每6 h監測1次并記錄監測結果。

1.6.2 氧合指數（oxygenation index，OI） 氧合指數是指動脈氧分壓（PaO2）除以吸入氧濃度（FiO2）所得到的百分比。其正常值為400～500 mmHg；若小于300 mmHg，則提示肺呼吸功能障礙。

1.6.3 APACHEⅡ評分 該評分包括3方面內容：一是急性生理參數，二是慢性健康狀況，三是年齡評分，總分為0～71分。

1.6.4 排便情況 觀察2組患者治療后的首次排便時間及每日排便次數。

1.7 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件建立數據庫并進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 治療組25例患者中，男13例，女12例；年齡43～80歲，平均（69.40±8.93）歲。對照組25例患者中，男11例，女14例；年齡45～83歲，平均年齡（70.68±6.72）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后腹內壓、氧合指數及APACHEⅡ評分比較 表1結果顯示：治療前，2組患者的腹內壓、氧合指數及APACHEⅡ評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的腹內壓、氧合指數及APACHEⅡ評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后腹內壓、氧合指數及APACHEⅡ評分比較Table 1 Comparison of the intra-abdominal pressure，oxygenation index and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （）

表1 2組患者治療前后腹內壓、氧合指數及APACHEⅡ評分比較Table 1 Comparison of the intra-abdominal pressure，oxygenation index and APACHE II scores in the two groups before and after treatment （）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組APACHEⅡ（s/分）22.64±4.08 17.40± 2.47①②23.04±3.32 19.52±2.33①N/例25 25 25 25時間治療前治療后治療前治療后腹內壓（p/mmHg）16.04±2.79 9.08± 1.35①②16.36±2.14 10.56±1.12①氧合指數（p/mmHg）243.96±43.97 308.28± 33.48①②245.88±44.78 286.56±25.10①

2.3 2組患者治療后排便情況比較 表2結果顯示：治療后，治療組的首次排便時間較對照組明顯縮短，每日排便次數較對照組明顯增多，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療后排便情況比較Table 2 Comparison of defecation in the two groups after treatment （）

表2 2組患者治療后排便情況比較Table 2 Comparison of defecation in the two groups after treatment （）

①P＜0.05，與對照組比較

組別治療組對照組每日排便次數（n/次）1.64±0.49①0.84±0.62 N/例25 25首次排便時間（t/h）31.28±3.09①50.32±4.29

3 討論

近年來，越來越多的研究發現胃腸道是全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的始動器官，同時也是導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的樞紐器官。危重癥患者一旦發生急性胃腸功能障礙，往往提示病情惡化或預后不佳[6]。胃腸道是最易發生缺血缺氧的臟器，胃腸功能障礙時胃腸蠕動減弱，胃腸道脹氣，腹腔容積增加，導致腹腔內壓的升高，可出現腹膜間隙綜合征（ACS），影響患者腹腔內臟器的灌注，引起患者腎功能不全、少尿；而腹腔內胃腸灌注不佳，更易加重胃腸功能障礙，形成惡性循環。且隨著腹內壓的增高，影響膈肌運動，同時加重患者通氣功能障礙和心肺負擔，使患者出現呼吸性酸中毒，氧合指數下降，二氧化碳分壓上升，回心血量減少，相應的心輸出量減少，血壓下降，各組織器官血液灌注不足，全身氧供與氧耗失衡等[7]。因此，胃腸功能障礙是影響重癥患者預后的獨立危險因素[8]。

危重癥患者中以老年患者為多，大多存在氣血不足、津液虧耗，加之患者長期臥床、感染、手術等多種打擊，導致氣機失調，腸道閉阻不通，故而出現腹脹、腹痛、大便不通等癥狀，其病性多屬于本虛標實[9]。脾胃為后天之本，氣血生化之源。危重患者正氣已虛，若過用攻下之法，則恐傷及根本，加重病情。

調胃承氣湯兼具潤腸、促動力、通便而又力緩和、固護胃氣的特點，方中含有大黃、芒硝、甘草等3味中藥。大黃味苦性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，有瀉熱毒、破積滯、行瘀血之功效，是中醫常用通便瀉火的藥物。現代藥理研究[10-12]證實，大黃能提高巨噬細胞活性而發揮免疫調節作用；能增加腸道蠕動，促進排便，同時具有抗感染的作用，對多種革蘭陽性及陰性細菌有抑制作用；能改善局部微循環，保護腸道黏膜，促進內毒素排出，減少應激性潰瘍發生。芒硝苦咸寒，有軟堅瀉下、清熱除濕、破血通經之功效。芒硝含有硫酸鈉，內服后其硫酸離子不易被腸黏膜吸收，存留腸內成高滲溶液，使腸內水份引起機械刺激，促進腸蠕動，并能通過刺激網狀內皮系統增生，增強抗炎作用，另外鹽類對腸黏膜也有化學刺激作用，但并不損害腸黏膜[13-14]。甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經，具補脾益氣、祛痰止咳、緩急止痛、清熱解毒、調和諸藥之功效。現代藥理研究[15]發現，甘草的有效成分較多，不僅含有三萜類化合物及黃酮類化合物，還有香豆素類、生物堿、多糖等多種成分，具有抗炎抗病毒、調節心血管、抗腫瘤、調節免疫等功效。同時，甘草還可以緩和大黃、芒硝之烈性，固護胃氣，減輕對腸道黏膜的刺激。

本研究結果顯示，與對照組比較，治療組的腹內壓、氧合指數明顯改善，首次排便時間明顯縮短，每日排便次數明顯增多，其療效明顯優于常規西醫治療，表明了調胃承氣湯可以有效促進胃腸蠕動，是改善重癥患者胃腸功能障礙的有效方劑之一，同時也驗證了中醫學“肺與大腸相表里”理論的科學性。另外，本研究結果還顯示，治療5 d后，2組患者的APACHEⅡ評分均有不同程度的降低，且治療組的降低作用明顯優于對照組，說明調胃承氣湯可降低重癥胃腸功能障礙患者的病死率，改善預后，值得臨床推廣應用。

綜上所述，調胃承氣湯對危重癥患者胃腸道功能障礙的調節和治療是安全和有效的，但因本研究納入觀察的樣本量較小，該結論還有待進一步開展多中心、大樣本的臨床研究加以證實。