不典型結節性黃瘤一例

唐新月 唐教清 王 琳

四川大學華西醫院，成都，610041

臨床資料患者，女，56歲。右腹股溝、骶部丘疹和腫塊32年，漸增大，2018年11月20日就診于我科。32年前患者右腹股溝出現多個針尖至米粒大黃紅色丘疹，無自覺癥狀。丘疹漸增多增大并累及面部、腋窩、腘窩及骶部。20余年前就診于當地醫院，病理診斷“真皮內細胞纖維瘤”，面部、腋窩皮損行激光治療，激光治療處皮損消退未再發。骶尾部丘疹逐漸增大形成腫塊。患者既往體健，否認系統性疾病史，家族中無類似疾病者。

體格檢查：各系統檢查均未見異常。皮膚科檢查：雙腋窩、腘窩、腹股溝棕紅色丘疹、斑塊，骶部數個黃紅色腫塊，最大約6 cm×5 cm×1.5 cm，質硬，雙大腿內側可見直徑約3 cm棕黃色圓形腫塊，質軟(圖1)。

輔助檢查：膽固醇6.63 mmol/L，甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白未見異常。血常規、尿常規、凝血、乙肝、梅毒、艾滋病等檢查均未見異常。右側腹股溝組織病理示表皮大致正常，真皮中深層大量上皮樣組織細胞及泡沫細胞浸潤，較多多核巨細胞及不典型Touton細胞散在其中(圖2a～2c)。免疫組化標記示：浸潤細胞CD68-PGM1、CD68-KP1和CD163均陽性，Ki-67約5%陽性，Langerin、CD1a、S100和CD117均為陰性(圖2d～2g)。骶部腫塊組織病理示真皮內纖維組織增生，大量組織細胞、泡沫樣細胞，多核巨細胞浸潤。實時熒光定量PCR分析 BRAF 基因突變：BRAF(V600E)突變未檢出。診斷為結節性黃瘤。

圖1 1a:腋窩棕紅色丘疹、斑塊；1b:骶部數個黃紅色腫塊，雙大腿內側數個棕黃色圓形腫塊

治療及隨訪：患者于我院燒傷整形科行“全身多處包塊切除術”后，予阿托伐他汀鈣片20 mg/d治療3個月，復查膽固醇：4.37 mmol/L，皮損無新發(圖3)。囑心內科及內分泌科規律隨訪。

討論皮膚黃色瘤(xanthomas)由脂質在細胞內和真皮內沉積所致，臨床表現為黃色至橙色斑疹、丘疹、斑塊及結節。該病可發生于原發性或繼發性脂代謝性疾病。高脂血癥相關黃色瘤的主要類型有發疹性黃瘤、結節性黃瘤、腱黃瘤和扁平黃瘤(包括瞼黃瘤)[1]。結節性黃瘤是位于真皮和皮下組織的扁平或隆起的黃色丘疹和結節，直徑3 mm至數厘米，好發于關節(肘部、膝部、手足關節)和臀部[2，3]。偶有骨骼、黏膜及消化道等內臟器官受累的報道[4，5]。患者偶可血脂正常，但常伴脂代謝紊亂，表現為膽固醇和甘油三酯增高，可早發心血管疾病，包括冠心病及動脈粥樣硬化等[1，6]。本病可能與某些全身性疾病相關，包括家族性高膽固醇血癥、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征等，應仔細查找脂代謝障礙的原因，針對病因予以診治。組織病理學上，本病主要累及真皮網狀層，有時累及皮下脂肪層。浸潤細胞以均一的黃瘤細胞為主，特點為胞質淡染，呈泡沫樣，細胞核小而呈囊泡樣。早期皮損中以黃瘤細胞為主，成熟期則由纖維組織取代，可見Touton巨細胞[6]。本病一線治療以低脂飲食及系統性降脂治療為主，二線治療包括手術、二氧化碳激光、YAG激光等，其他的治療方法有冷凍及三氯醋酸，有文獻報道靜脈應用2-氯脫氧腺苷及皮損內注射平陽霉素對治療黃瘤病有效[4，7]。

2a：真皮內纖維組織增生(HE, ×100)；2b:真皮中深層大量上皮樣組織細胞及泡沫細胞浸潤(HE,×200) ；2c：不典型Touton細胞(HE,×400);2d：CD68-PGM1(+)(EnVision法，×200);2e：CD68-KP1(+)(EnVision法，×200);2f：CD163(+)(EnVision法，×200);2g：KI-67 約5%(+)(EnVision法，×200)

圖2患者皮損處組織病理及免疫組化

圖3 患者腫塊切除術后

結節性黃瘤臨床多為黃豆大黃紅色斑塊、結節，而本病例病程長達32年，表現為骶部多發腫塊且體積較大，誤診時間長，組織病理上可見不典型Touton細胞，此種病例較為少見。未發現患者有糖尿病、甲狀腺及心血管相關疾病，仍在隨訪中。由于該病常伴有脂代謝紊亂，心血管疾病風險高，故臨床醫師應加強對本病的認識，早期治療，減少并發癥。