皮膚鏡輔助診斷不典型疥瘡20例

楊海瓊 鄭玉潔 朱英華

大連市皮膚病醫院皮膚影像中心，遼寧大連，116021

疥瘡是由疥螨寄生在人體皮膚表面引起的常見傳染性皮膚病。典型的疥瘡僅從臨床表現可確診，但是近年來不典型的疥瘡逐漸增多。疥瘡病原體檢測對于診斷具有確診意義。但是由于患者臨床表現不典型，醫生沒有想到做，或者取不到疥蟲而影響診斷。皮膚鏡可以看到疥瘡洞穴和疥蟲本身，形成了所謂的“帶軌跡的噴射”結構，被證實為成熟的疥瘡無創檢查技術。現將筆者用皮膚鏡輔助診斷的20例不典型疥瘡患者的資料整理分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年12月至2019年8月我院皮膚影像中心皮膚鏡鏡檢陽性的臨床不典型疥瘡患者。其中男12例，女8例，年齡31天～82歲；病程10天～6個月；誤診1～5次；經常規抗過敏或抗炎治療效果不佳。

1.2 方法 采用皮膚鏡30倍偏振光觀察曾經誤診為其他皮膚病的疑似疥瘡患者的原發皮損。重點對其手縫、手掌、腕屈側、陰囊(男性)、臀部、臍周、股內側、腋窩等部位皮損逐步進行排查。操作方法：為避免交叉感染，檢查者首先戴好一次性薄膜手套，然后使用一次性載玻片置于皮膚鏡接觸板與皮損之間，皮膚鏡接觸板與皮損表皮垂直，調整最佳角度及圖像清晰程度后采集圖像。

1.3 疥瘡的確診標準 根據控制疥瘡國際聯盟在2018年制定的疥瘡診斷共識標準[1]，找到一處具有疥瘡典型皮膚鏡表現的皮損即可確診觀察到白色隧道及其末端棕色或深褐色小三角形結構。

2 結果

2.1 誤診情況 共診斷20例曾經被誤診的疥瘡患者，其中9例誤診為濕疹，3例僅診斷為蕁麻疹，1例誤診為結節性癢疹，2例誤診為皮膚瘙癢癥，1例誤診為人工性皮炎，2例誤診為丘疹性蕁麻疹，1例誤診為毛囊炎，1例誤診為銀屑病。

2.2 臨床表現 1例累及頭部(圖1)；1例累及面部(圖2)；13例指縫未見明顯皮疹；12例男性患者中僅2例陰囊見疥瘡結節。誤診為濕疹的患者中，因皮疹出現繼發性抓痕、結痂，肉眼未見典型疥瘡隧道；僅診斷為蕁麻疹的患者皮疹主要表現為風團，人工劃痕癥陽性，僅少數部位見丘疹、丘皰疹，偶見隧道，為漏診；誤診為瘙癢癥及人工性皮炎的患者僅可見繼發性抓痕、結痂，少見原發皮疹；誤診為毛囊炎的患者皮疹主要表現為丘膿皰疹，未見明顯隧道；誤診為結節性癢疹的患者皮疹表現為散在紅色綠豆至黃豆大的丘疹、結節，指間未見皮疹，未見明顯隧道；誤診為銀屑病的患者皮疹主要表現為龜頭鱗屑性紅斑(圖3a～3f)。

2.3 皮膚鏡檢查結果 20例不典型疥瘡患者皮膚鏡檢查均找到典型的疥瘡結構：白色隧道及其末端棕色或深褐色小三角形結構(圖4a、4b)。檢查所有皮損發現：僅在部分皮損中找到典型疥瘡結構，而丘疹、水皰、結節、隧道處容易觀察到這種典型結構。

2.4 預后 經皮膚鏡觀察確診疥瘡后，給予硫乳膏抗疥治療均取得滿意效果。所有患者隨訪3周未見新發皮疹，周身無瘙癢。

圖1頭皮丘膿皰疹圖2面、耳廓、頸部散在紅色丘疹圖33a：上肢水腫性紅斑、上可見水皰，散在丘疹；3b：下肢紅斑、丘疹，部分皮疹簇集分布；3c：下肢散在小膿皰、丘膿皰疹；3d：胸腹部散在紅色丘疹、結節；3e：龜頭邊界清楚紅斑、鱗屑；3f：臀部水腫性紅斑、風團樣丘疹圖44a：皮膚鏡下膿皰內白色隧道(白色箭頭)及褐色三角(黑色箭頭)(偏振光30倍)；4b：皮膚鏡下結節內白色隧道(白色箭頭)及褐色三角(黑色箭頭)(偏振光30倍)

3 討論

為規范疥瘡診斷，控制疥瘡國際聯盟(International Alliance for the Control of Scabies，IACS)在2018年發表了疥瘡診斷的共識標準[1]。共識標準分三個級別：包括確診疥瘡、臨床疥瘡和疑似疥瘡。確診疥瘡(滿足以下三條中至少一條)：①皮膚取材在光學顯微鏡下可見的疥蟲、卵或糞便；②高功率成像設備下可見的疥蟲、卵或糞便；③皮膚鏡檢查見疥蟲。其中將皮膚鏡檢查作為確診疥瘡的一項重要手段。

衛生條件的改善所致不典型疥瘡逐漸增多，可能被誤診[2]。本研究20例患者因皮疹及發病部位不典型，曾在我院或外院初次就診均未考慮疥瘡，有的患者多次被誤診。早期診斷疥瘡并予以治療，可減輕患者痛苦并阻斷疥瘡的傳播。皮膚鏡下見到由疥螨頭部和兩對前腳構成的棕色至褐色的等邊三角形，類似噴氣式飛機，其尾跡部分對應為疥螨的隧道。“尾跡”處偶可見多個褐色的小點，對應為疥螨的糞便。有時可在皮膚鏡下見到疥螨圓形的身體輪廓，但由于疥螨蟲體呈白色不易尋找，故皮膚鏡下的觀察目標主要為棕色至褐色的三角形結構[3,4]。既往研究發現皮膚鏡診斷疥瘡的靈敏度為91%，特異度86%，高于傳統的顯微鏡檢查，且簡便快捷[5,6]。在一項對50例兒童疥瘡的皮膚鏡研究中指出，皮膚鏡檢查對兒童疥瘡的診斷比單純的肉眼觀察更為敏感[7]。

我們的研究還發現，檢查所有原發皮損后僅在部分皮損中找到典型疥瘡結構，而丘疹、水皰、結節、隧道處容易觀察到這種典型結構。只要找到一處具有疥瘡典型皮膚鏡表現的皮損即可確診。皮膚鏡的優勢在于可多點、多部位、實時、在體檢查，不易漏診。