PDCA循環管理法用于護理文書質控中的價值分析

祝瓊　高烈

【摘 要】目的：探討PDCA循環管理法用于護理文書質控中的價值。方法：我院從2018年1月開始將PDCA循環管理法用于護理文書質控中，分別對管理前后的護理文書書寫質量及護理文書缺陷發生率進行觀察。結果：管理前的護理文書書寫質量評分明顯較管理后低，差異有統計學意義（P<0.05）;管理后護理文書缺陷發生率為3.33%，明顯低于管理前12.17%（P<0.05）。結論：PDCA循環管理法用于護理文書質控中可提高護理文書質量，也能降低護理文書缺陷發生率，值得推廣。

【關鍵詞】PDCA循環管理;護理文書;質控

【中圖分類號】R931.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）02-03--01

護理文書指護理過程中護士所形成的文字、圖案及符號等資料的總和，可對患者病情變化進行動態反映，為臨床診療的重要法律依據[1]。護理文書質量可體現護士的專業技術水平，也是衡量臨床護理工作及管理質量的有效指標，因此護理管理者應重視護理文書質量。PDCA循環管理法為一種質量管理法，近年來在醫療服務中應用逐漸廣泛，本研究將PDCA循環管理法用于護理文書質控管理中，旨在探究其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～12月婦產科護理文書記錄600份，期間實施PDCA循環管理法，2017年1月～12月護理文書記錄600分，期間未實施PDCA循環管理法。由護士長、主管護師、護理經驗豐富的護士組成護理質控小組，選拔2名護理質控小組的成員進行護理文書抽查，抽查病歷均為住院時間>3天的出院歸檔病歷。

1.2 方法 于2018年1月開始實施PDCA循環管理法，包括P（計劃）、D（執行）、C（檢查）、A（處理）四個階段，具體措施見下：

P：a首選查找護理文書中存在的問題，包括填寫不全或錯誤、重點記錄不突出、護理措施不具體、醫護記錄不符、字跡潦草等。b對問題的原因進行分析：（1）護士缺乏責任心及法律意識，未意識到對護理文書的重要性。（2）護士綜合素質參差不齊，專業及理論知識不扎實。（3）質控小組管控力度不夠。（4）醫護間缺乏有效溝通。

D：（1）加強對護士的法律法規教育，強化其責任、法律意識，意識到護理文書的重要性，并落實到實際工作中。（2）定期組織護士進行專業及理論知識培訓學習，并對護士進行考核，提升其業務水平。（3）組織護士學習《護理文書書寫管理規范》，確保護理文書書寫規范、工整。（4）建立護理文書質控體系，根據護理文書評價等級成立科室護理質控小組?？评锩恳晃蛔o理人員都是質控人員，再選一位高年資且具有中級職稱的護理人員為護理文書骨干質控人員，護士長為質控組組長。按照護理文書評分標準，由文書骨干質控人員對每一份準備歸檔的護理文書認真檢查并登記，護士長每月對歸檔文書抽查?！?0分為甲級病歷，由護士長進行監控，80～89分為乙級病歷，由主管護師進行監控，<80分為丙級病歷，由責任護士監控。各護士每日重點把關危重患者、大手術患者、新入院患者等護理記錄內容，及時發現問題并反饋。

C：根據《護理文書書寫質量考核標準》對護理文書進行質控，對培訓與教育成果進行考核評估，要求護士做到人人學標準，個個講質量，科質控人員護理文書班班自查，科護理骨干文書質控員每天對所有病歷進行督查，護士長每日對危重患者病例進行抽查，科護理質控小組每月對出院病歷進行抽查并評價。根據抽查得分情況將病歷等級率計算出來，期間發現問題及時反饋相關護理人員，并將科室護理文書評分情況及問題及時歸納上報護理部。

A：護理部根據科質控小組檢查結果，每月開展1次例會，對科室護理文書評分及問題進行分析討論，提出改進措施，并制定新目標，將無法解決的問題放入下個PDCA循環中，對護理文書質量進行持續改進。

1.3 觀察指標 科室自制護理文書書寫質量量表，由護理質控小組對護理文書質量進行評價，總分100分，分數越高提示質量越好。對管理前后文書缺陷率進行比較。

1.4 統計學方法 研究分析軟件為SPSS20.0，（）表示計量資料，t檢驗;%表示計數資料，檢驗，P<0.05，則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護理文書書寫質量分析 管理前的護理文書書寫質量評分為（76.65±3.75）分，明顯較管理后（90.12±2.15）分低，差異有統計學意義（t=76.330，P<0.05）。

2.2 護理文書缺陷率分析 管理后護理文書缺陷發生率為3.33%，明顯低于管理前12.17%（P<0.05）

3 討論

PDCA循環管理法指在質量管理活動過程中，通過計劃、實施、檢查、處理四個階段將成功的納入標準，未成功的納入下個循環內持續改進的一種質量管理的方法。PDCA目標為尋找高效手段解決實際工作中出現的問題，并在問題中總結經驗教訓，持續不斷的改進質量，進而實現有效的質量控制管理[2]。本研究于2018年1月開始將PDCA循環管理法應用到護理文書質控中，取得較好效果，有效實現了護理文書質量不斷改進。

通過對護士進行法律法規教育，可增強其法律意識及工作責任意識，使其意識到護理文書書寫規范的重要性及必要性。通過組織人員學習《護理文書書寫管理規范》，可使護士規范書寫護理文書，使全員參與護理文書質控。護士長定期對護士提問、指導，質控小組每日督查所有病歷，并定期抽查并評價出院病歷，對存在的問題及時反饋護理部門，并采取合理措施解決處理，做到分層負責、層層把關，可有效實現環節與終末質量的有機結合，對存在的問題及時解決，無法解決的問題納入下個循環中，保證護理文書質量持續提升[3]。在實施PDCA循環管理過程中，可使護士及時發現問題并意識到自身及科室的不足，可使其在護理文書書寫過程中更加仔細、認真，做到查漏補缺，利于提升護士護理文書書寫水平。質控小組有條不紊的進行護理文書質控工作，可提升管理效率，減少護理文書書寫缺陷，避免護理記錄不當引發醫療糾紛[4]。

綜上所述，PDCA循環管理法可提升護理文書書寫質量，減少護理文書書寫缺陷，值得醫院醫療質量管理中長期應用。

參考文獻

張妍， 趙清俠， 馬蓓，等. PDCA循環聯合微信用于手術護理文書質量控制[J]. 武警醫學， 2017， 28（3）：319-321.

甘白水， 葉麗宜， 梁肇霞， 等. PDCA循環法在急診科護士交接班質控管理中的應用[J]. 齊齊哈爾醫學院學報， 2016， 37（12）：1604-1606.

唐新媛. PDCA循環在護理文書質量管理中的應用[J]. 中國臨床護理， 2016， 33（5）：308-309.

黃嫣， 陳巧玲， 趙慧玲，等. PDCA循環法在ICU電子特護單文書質控中的應用[J]. 當代護士（中旬刊）， 2017，15（3）：182-183.