PDCA循環在醫院醫保管理中的那些事兒

丁輝

【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）02-03--01

醫療保險想來大家并不陌生，隨著我國醫療改革的進程，醫療保險的覆蓋面也在不斷擴大，各項新的政策規定也先后出臺，切實為百姓的切身利益考慮，得到了百姓的支持。然而，政策規定的更新與修改，也為醫院的醫保管理增加了相當的難度，能否對患者的醫療費用進行有效控制，提高醫療效率，對醫院未來的發展起著至關重要的作用。那么，在如今的醫保改革形勢下，醫院又該如何改進醫保管理體系呢？本文就對PDCA循環在醫院醫保管理中的那些事兒進行一個簡單的梳理與探討，一起來看看吧！

首先我們需要說明PDCA這一概念，PDCA最初由美國的質量管理專家休哈特博士提出，后由戴明進行普及，故而又被稱為戴明環。整個PDCA循環代表的是質量管理中的4個階段，分別包括計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）及處理（Act）4個階段，相信大家也看出來了，PDCA就是以上4個英文單詞的首字母縮寫。作為一套成熟的質量管理體系，PDCA循環并不是一次性，而是可以看作一種永不停頓、周而復始、持續改進且階梯式上升的科學管理模式。最初，PDCA主要是應用于企業管理之中，并非是針對醫學的一種管理手段，但隨著PDCA在國外的大范圍推廣與應用，其開始被應用于醫學中，近幾年開始傳入中國，也得到了臨床的認可。

基本概念了解后，我們可以來看一看PDCA循環究竟是怎樣運轉的，怎樣才能夠使PDCA循環發揮其作用？首先是P階段，對現有管理工作中的問題進行分析，并且有針對性的制定工作計劃，之后進入D階段，即根據計劃采取有效的措施保證計劃的執行，然后是C階段，顧名思義即為檢查階段，對目標與計劃的實施程度進行檢驗，最后進入A階段，總結整個過程的結果，分析本次循環中存在的問題并將其轉入下一個循環。這就是PDCA循環的過程，但這只是其中一次循環，想要真正達到管理質量的不斷提升，還需要重復以上循環，螺旋式上升。

目前，我國醫保涉及的人數龐大，管理中也存在著一定的問題，要實施PDCA循環，就需要先對現有管理體系的漏洞進行分析，尋找出其中存在的問題，這也是PDCA循環的基礎。就筆者看來，我國人口基數龐大，參與醫保的人數也稱得上巨大，參保人員的文化水平存在巨大差異，對醫保政策的解讀存在自身的局限性，導致其實際報銷的金額與其預期不符，容易產生醫療糾紛。而在實際執行過程中，許多患者對于車禍、工傷等是否屬于醫保范圍或是如何進行報銷并不十分了解，部分醫務人員在工作中又存在含糊其辭的行為，使得醫保政策的宣傳不到位，造成了許多不必要的麻煩。還有一些醫院在醫保報銷的過程中存在一些不規范行為，甚至在沒有患者簽字的情況下擅自進行操作，給醫保管理造成了漏洞。

在明確以上問題之后，我們就可以開始針對性的制定工作計劃，明確醫保政策培訓體系、宣傳目標及各項規章制度等。為了使PDCA循環得到更好的實施，還需要召開會議對相關規章制度進行宣講，保證各科室主任能夠深刻了解。之后擬定措施，如建立醫保費用控制系統，完善醫保信息管理平臺及日常監督檢查體系等。以上，就完成了PDCA循環的第一步——Plan。

下面，我們進入執行（Do）環節，首先全方位加強對醫保政策的宣傳力度，開展醫保、農保知識問答，并下發到科室，保證人手一本，內容應涵蓋各類醫保病人的待遇、各項手續的辦理流程、合理用藥等方面的相關規定。定期對醫保人員進行相關知識培訓，并且及時進行考核確保其掌握相關知識。其次，建立起醫保辦-各科室主任-科室醫保信息員的醫保信息體系，為了確保醫保管理的質量，應定時開展醫保信息會議，布置醫保管理要求，同時聽取科室主任、科室醫保信息員對于臨床過程中問題的反饋，開展頭腦風暴并且集思廣益解決問題，形成反饋、解決、再反饋的問題處理機制。之后，需要完善醫保費用控制體系，定期對科室的醫保病歷進行檢查，公布科室及醫師可能存在的問題，將醫保問題與科室績效掛鉤。對于臨床上應用的費用較高的藥物，如抗癌藥、抗排異藥等，需要進行重點管理，發現問題應及時整改。根據“超支不補、節省獎勵”的原則，制定新的醫保考核制度。最后，完善醫保管理信息平臺，動態監測醫保病人的用藥，通過內網及時反饋至科室，根據信息對病人的各項指標進行綜合分析，總結后加強管理。

執行階段并不困難，是有理可循的階段，在完成執行階段后，就可以進入檢查（Check）階段了，我們在完成工作后，當然需要進行一定的考核與驗收，在PDCA循環里，往往需要設定一些考核目標，針對醫保管理的目標可以是：醫保人員醫保政策知曉度、醫保醫療費用指標、醫保患者滿意度等，我們在臨床研究中發現，PDCA循環，確實能夠提升醫保人員醫保政策掌握度，提升醫保患者的滿意度，同時對醫保費用進行控制。

最后我們來說說糾正處理（Act），它是PDCA循環的最后一個階段，同時又是下一周期開始的動力，我們需要在這一階段中分析出循環中存在的問題，不同的醫院實際情況不同，這里我們并不能一概而論。

總的來說，PDCA循環并不是什么高深的管理方式，就是從分析問題，制定措施到實施措施，考核結果最后總結問題，再次循環這樣一個過程，在醫保管理中，我們首先要保障醫保政策宣傳到位，醫保人員至少應該對其有所了解。另外，還應將醫保管理與績效考核結合起來，調動醫保人員的積極性，最后加強與醫保患者及家屬的溝通。

文章到這里就基本結束了，不知道各位對PDCA循環是否有所了解了呢？前文中雖說PDCA循環并不難，但在實際操作過程中仍需要大家的理解與配合。

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