什么是妊娠期肝內膽汁瘀積癥

袁華云　陳奎霖

【中圖分類號】R573.6【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）02-03--01

妊娠期肝內膽汁瘀積癥是妊娠女性特有的一種疾病，也是一種妊娠并發癥，多在妊娠中晚期發生，會導致死胎、胎兒宮內窘迫、早產等嚴重后果。該病的臨床主要特征是膽汁淤積。若不及時給予有效治療，任由疾病發展，孕婦的脂質代謝會發生異常，肝功能會受到損害，進而引發嚴重后果，甚至威脅母嬰生命安全。因此，為了提高妊娠期肝內膽汁瘀積癥的治療效果，臨床應明確該病的發病原因，掌握先進有效的診斷手段，及時、準確診出患者疾病，及時給予合理干預，改善患者病情，盡可能保障母嬰生命安全。

1 臨床表現

（1）該病的首發癥狀是妊娠瘙癢，或者無明顯瘙癢。瘙癢發生原因是膽汁淤積，膽鹽在皮膚內沉積導致感覺神經末梢受到刺激，最后產生瘙癢癥狀。多數產婦在發生癥狀后，癥狀可在2天內消失，部分患者的瘙癢癥狀可一直持續到分娩后1周。

（2）黃疸，少部分患者會有黃疸存在，但黃疸癥狀較輕。黃疸發生前后，患者會有小便顏色變深，大便顏色變淺現象。

（3）肝膽輕度腫脹或無腫脹癥狀，但無壓痛癥狀。

（4）患者有脂肪泄、食欲不振等癥狀發生，但不會有厭油、嘔吐等癥狀發生。

2 病理組織學變化

患者患病后，肝小葉中央區域的毛細膽管會出現不同程度的擴張現象，且管腔內充滿膽汁，微絨毛水腫、變形，少量肝細胞有點狀壞死現象，合體細胞結構明顯增多，胎盤絨毛水腫與膽鹽沉積會導致患者血管合體膜增厚、絨毛間腔狹窄，最后導致胎盤交換與輸送營養、氧氣功能下降。

3 分度

臨床將妊娠期肝內膽汁瘀積癥分為輕度與重度，目前尚無單一指標預測該病的輕重度。輕度：患者的主要癥狀是瘙癢，無其他明顯癥狀;CG水平在10.75μmol/L--43μmol/L，TBA水平在10μmol/L--13μmol/L，DB小于6μmol/L，TB小于21μmol/L，ALT小于200U/L，AST小于200U/L。重度：患者有嚴重的皮膚瘙癢癥狀，并且伴有其他臨床癥狀;CG水平大于等于43μmol/L，TBA水平在大于等于13μmol/L，DB大于等于6μmol/L，TB大于等于21μmol/L，ALT大于等于200U/L，AST大于等于200U/L。

4 病因

臨床尚未明確妊娠期肝內膽汁瘀積癥的發病原因，但臨床有研究針對妊娠期肝內膽汁瘀積癥的病因進行了大量實驗研究，現臨床多認為妊娠期肝內膽汁瘀積癥的發病病因與以下因素相關。

（1）雌激素誘導學說，口服避孕藥在二十世紀六十年代進入臨床，部分避孕藥會導致婦女出現肝內膽汁淤積，而這些婦女中，有一半及以上會在妊娠時出現妊娠期肝內膽汁瘀積癥。臨床研究發現，妊娠期肝內膽汁瘀積癥還會發生在妊娠晚期，這個階段屬于雌激素合成高峰期，而雙胎妊娠女性的妊娠期肝內膽汁瘀積癥發病率高于單胎妊娠女性，這與雙胎妊娠女性的雌激素水平高相關。

（2）免疫學說：隨著免疫學說的發展、興起，臨床圍繞正常妊娠這一問題開展了大量實驗研究。從免疫學看，胎兒與母體間的免疫平衡可順利建立，并且可保持穩定，這與母體產生的特殊免疫抗體可抗衡胎兒抗原負荷有關。研究學者時青云認為，妊娠期肝內膽汁瘀積癥的細胞免疫、體液免疫均會有細胞分離狀態出現，其中 B細胞的分泌抗體明顯減少，IgG 水平下降，導致母體特殊免疫抗體含量減少，導致母體對胎兒的抗原出現免疫應答，增強了細胞免疫功能。

（3）遺傳學說：臨床有大量研究認為，特殊免疫抗體具有家族性特點。研究學者王文興的報道顯示，12例姐妹妊娠期肝內膽汁淤積癥患者一共孕育27次，其中24次患病，該病的發病率是88.9%，該病的發病率明顯高于非姐妹妊娠期肝內膽汁淤積癥患者的發病率45.5%。該研究提出，姐妹間患病和遺傳因素直接相關，但姐妹間的發病孕周、黃疸發生時間、瘙癢發生速度等并不具備一致性。也就是說，姐妹發病并無共同特點，說明姐妹妊娠期肝內膽汁淤積癥發病并不完全只受遺傳因素影響，必定還會受其他因素影響。

（4）微量元素：有研究指出，妊娠期肝內膽汁瘀積癥和人體血清硒水平相關，人體血清硒水平升高，妊娠期肝內膽汁瘀積癥發病率下降。

5 臨床治療

（1）產科處理：因為妊娠期肝內膽汁瘀積癥孕婦子宮內的胎兒更容易出現胎兒宮內窘迫，容易發生胎死宮中現象。因此，臨床認為在確診妊娠期肝內膽汁瘀積癥后，應該立刻將患者列為高危妊娠對象，加強胎兒監護，并且在適當時間終止妊娠，從而降低圍生兒死亡率。因此，在確診患者疾病后，需要立刻進行胎兒監護，一旦發生胎兒宮內窘迫癥狀，則根據胎兒是否已經成熟，進行相應處理。若胎兒已經成熟，需立刻進行剖腹產，終止妊娠。若胎兒尚未成熟，只能引產。但是也有研究學者認為，在確診妊娠期肝內膽汁瘀積癥后，給予胎兒監護并不能及時有效的預測胎兒不良結局，應用臍流血檢測更具敏感性。

藥物治療：在確診妊娠期肝內膽汁瘀積癥后，給予相應的藥物治療，在一定程度上可控制疾病發展，可改善母嬰結局。①S-腺苷蛋氨酸：該藥又名思美泰，在臨床應用（一天800mg，連續應用14天至20天），具有緩解患者臨床癥狀，降低患者體內血清中膽酸水平。但是也有研究認為，該藥在妊娠期肝內膽汁瘀積癥的治療中應用，并無明顯作用。②消膽胺：該藥屬于強堿離子交換樹脂藥物，在口服（一次2g至3g，一天2次至3次）后可與人體腸內膽酸進行結合，從而阻礙膽酸肝腸循環，增強膽酸排泄量（相較于正常膽酸排泄，更高3倍至15倍），從而達到降低人體血清中膽酸濃度，緩解患者臨床癥狀的效果。但是，長時間服用消膽胺，會影響患者體內的脂肪、脂溶性維生素、維生素K吸收，進而影響凝血功能，因此在用藥期間必須同時給予維生素、鈣鹽，才能維持機體正常功能。③地塞米松：妊娠期雌激素多來源于胎兒--胎盤，口服地塞米松（一天口服12mg，該劑量連續服用7天，而后根據患者病情酌情減量，再服用3天）可通過胎兒達到抑制胎兒腎上腺分泌硫酸去氫表雄酮的目的，可有效降低人體血液中的雌激素水平，可緩解膽汁淤積的病理學變化。再者，地塞米松具有促進胎兒胎肺成熟的效果，在臨床應用后，可改善終止妊娠時胎肺尚未成熟的不良現象，可改善胎兒圍生結局，可提高胎兒的生存率。這也是該藥現今在臨床廣泛應用的主要原因之一。