超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果及安全性你知道嗎

王建

【中圖分類號】R614.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）02-03--01

伴隨經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，交通運(yùn)輸事業(yè)得到很大發(fā)展，如此一來，各種各樣的突發(fā)事故頻頻發(fā)生，這其中比較常見的就是上肢骨折。

那么我們上肢的結(jié)構(gòu)又是怎樣的呢？想必還有許多人不太清楚，現(xiàn)在就來科普一下。

我們的上肢是由肩、臂、肘、前臂、腕、手部所組成，其中肩和手部分為三區(qū)，其它各部分是前后兩區(qū)。上肢為多層次鞘狀局部，它是由骨、肌肉、血管神經(jīng)以及淺、深筋膜與皮膚共同形成，被劃分為淺、深二層結(jié)構(gòu)。淺層結(jié)構(gòu)的組成部分是皮膚與淺筋膜，淺筋膜內(nèi)包含大量淺靜脈、淋巴管與皮神經(jīng)。深層結(jié)構(gòu)的構(gòu)成部分包括深筋膜、肌肉、血管神經(jīng)與骨，以血管神經(jīng)及其走向?yàn)榛A(chǔ)，產(chǎn)生許多重要的局部結(jié)構(gòu)與局部核心結(jié)構(gòu)。

為了更好治愈上肢的創(chuàng)傷，自然就需要實(shí)施手術(shù)。而手術(shù)當(dāng)中，不可缺少的輔助環(huán)節(jié)就是麻醉，麻醉有利于手術(shù)順利實(shí)施。手術(shù)當(dāng)中，若麻醉效果欠佳，就會對手術(shù)成功實(shí)施造成影響。若術(shù)中患者有顯著疼痛感，就會引發(fā)并發(fā)癥，最終影響手術(shù)效果，阻止患者肢體恢復(fù)功能。

目前，手術(shù)治療上肢損傷患者時，通常會選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式進(jìn)行麻醉。依據(jù)患者手術(shù)的不同位置，挑選不同的麻醉路徑，如果不能完全阻滯，就不能實(shí)現(xiàn)徹底麻醉的目的，這就需要應(yīng)用其它麻醉藥物來持續(xù)麻醉，這樣一來，手術(shù)風(fēng)險也就會大大增加，并會拉長手術(shù)時長，誘發(fā)并發(fā)癥產(chǎn)生。肌間溝臂叢有著良好的阻滯效果，近似于橈側(cè)與肩部的阻滯效果，但是其不足之處是藥液劑量較大。

到此，有人會提出疑問：什么是臂叢神經(jīng)呢？實(shí)施麻醉會有什么樣的效果呢？現(xiàn)在為大家解答。

臂叢神經(jīng)起始于人體椎間孔，直到腋窩遠(yuǎn)端處，椎前筋膜與其他延續(xù)的筋膜一直環(huán)繞臂叢神經(jīng)，在這些筋膜空隙間存在的就是肌間溝，是構(gòu)成血管神經(jīng)鞘不可缺少部分，其中處在腋窩的部分就是腋鞘。腋鞘的作用就是連通臂叢神經(jīng)，不管挑選哪個部位注射麻醉藥物，只要保證藥物滲入到腋鞘，就可收到較好麻醉效果。所以，臨床有許多實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯的手段：經(jīng)頸路、腋路阻滯、鎖骨上、鎖骨下與肌間溝。實(shí)施麻醉時，麻醉腋鞘就可收到較好麻醉效果。臨床實(shí)施麻醉當(dāng)中，麻醉師會評估患者實(shí)際情況，全方位判定損傷位置狀況，再行臂叢神經(jīng)阻滯。通常來說，肘關(guān)節(jié)以上的損傷都會采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯干預(yù)，此麻醉方法主要是實(shí)施肩部、鎖骨與上臂近端的手術(shù)，與此同時，聯(lián)合尺神經(jīng)阻滯，同樣可以執(zhí)行前臂和手部手術(shù)。實(shí)施上肢手術(shù)，通常我們會選擇這些傳統(tǒng)麻醉方式，但是，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這些麻醉方式未得到取得最佳的阻滯效果，手術(shù)當(dāng)中，還會需要輔助麻醉藥物，方可以執(zhí)行手術(shù)，這樣就使手術(shù)麻醉風(fēng)險大大加大。

既然如此，是不是有什么新的技術(shù)或手段可以解決臂叢神經(jīng)阻滯存在的問題呢？這當(dāng)然是有辦法的。

近些年以來，伴隨影像學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，超聲技術(shù)與麻醉手術(shù)間的聯(lián)系也大大增加，超聲技術(shù)因其獨(dú)特的優(yōu)勢得到了更多醫(yī)師的喜愛，超聲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉實(shí)踐當(dāng)中，同時，超聲技術(shù)應(yīng)用于上肢麻醉手術(shù)，有著較高的應(yīng)用價值。

目前，臨床麻醉醫(yī)師利用超聲引導(dǎo)，實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯，可以更為直觀的觀察臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)及其周圍組織情況，同時，可以適時對定位標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測，以利于執(zhí)行穿刺，從而使得阻滯的精準(zhǔn)度與麻醉成功率得到進(jìn)一步提升，降低應(yīng)用麻醉藥物劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生概率。

超聲技術(shù)發(fā)展已被廣泛應(yīng)用，提供了有效依據(jù)與指征用于定位臂叢神經(jīng)，臂叢神經(jīng)橫斷面的突出特點(diǎn)就是橢圓形與圓形低回聲結(jié)構(gòu)，再綜合超聲成像技術(shù)。臨床實(shí)踐當(dāng)中，麻醉醫(yī)生可以利用肉眼觀察臂叢神經(jīng)的整體結(jié)構(gòu)，借助超聲的引導(dǎo)，可以讓神經(jīng)四周被直接穿刺掉，以準(zhǔn)確阻滯神經(jīng)。此外，借助超聲技術(shù)，可以較好觀察注射麻醉藥物的情況與區(qū)域，促使麻醉藥有效且均衡地向神經(jīng)四周蔓延，使得神經(jīng)被麻醉藥物全部浸潤，既而提高神經(jīng)阻滯的有效率，并降低并發(fā)癥風(fēng)險。相關(guān)文獻(xiàn)指出，利用超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢阻滯，可促使麻醉藥直接浸潤神經(jīng)根四周區(qū)域，壓縮起效時間，減少使用麻醉藥物劑量。

然而，凡事有利也有弊，借助超聲技術(shù)，實(shí)施肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時，盡管麻醉效果良好，但是依舊會有無法徹底阻滯的情況，增加患者痛苦。所以，我們需要注意，在實(shí)施神經(jīng)阻滯時，穿刺針一定要最大程度上與患者的神經(jīng)干貼近，并要適時觀察藥物擴(kuò)散狀況，較好調(diào)節(jié)穿刺針位置，以保證局部麻醉藥包可以完全擴(kuò)散到臂叢神經(jīng)四周。當(dāng)實(shí)施阻滯尺神經(jīng)、橈神經(jīng)與正中神經(jīng)時，需要置超聲于離腋窩較近的位置，保證針頭可以處在目標(biāo)神經(jīng)束與腋動脈間，同時還需要密切監(jiān)測麻醉藥蔓延的情況與區(qū)域，調(diào)整穿刺針，確保麻醉藥物可以充分蔓延到腋鞘中。在接近腋窩近端時，穿刺針可以完全進(jìn)入到腋鞘內(nèi)，從而較好阻滯聲像圖內(nèi)的神經(jīng)，最終實(shí)現(xiàn)完全阻滯。

據(jù)此，我們來個歸納總結(jié)：對于上肢手術(shù)患者，采用肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，可以明顯提高麻醉效果，降低不良反應(yīng)情況，有著較高的安全性，值得臨床實(shí)踐推廣應(yīng)用。