二期全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)后護(hù)理

楊婷婷　蘇云艷　王哲蕓　胡岳秀　熊劍秋

【摘 要】總結(jié)4例心臟術(shù)后全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)（total cavopulmonary connection ，TCPC）的術(shù)后護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)是維持低水平的肺血管阻力，較高中心靜脈壓（CVP），促進(jìn)靜脈回流，包括“V”字型體位、低水平呼氣末正壓（PEEP）、肺動(dòng)脈高壓的藥物治療和一氧化氮吸入，保持有效鎮(zhèn)靜、維持較高CVP;防治術(shù)后并發(fā)癥，包括低心排綜合征、頑固性胸腔積液;抗凝護(hù)理。經(jīng)過精心護(hù)理，本組4例患者均痊愈出院。

【關(guān)鍵詞】全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù);術(shù)后護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R12【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-09--01

所謂全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)，其是一種右心旁路手術(shù)，主要指的是把上下腔靜脈當(dāng)中的血流導(dǎo)入到肺動(dòng)脈當(dāng)中，以此來針對(duì)復(fù)雜先天性心臟病患者進(jìn)行生理矯治[]。對(duì)于不適合一期手術(shù)的高危患者，采用分期TCPC，可以擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，取得良好的效果。我院自2014年8月至2018年7月對(duì)4例先期完成第一階段姑息手術(shù)的患者，均成功施行了二期TCPC術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共4例，男3例，女1例，年齡7歲至31歲，平均年齡（20.75±9.01）歲，體重24-46kg，平均體重（38.75±9.20）kg。其中1例三尖瓣閉鎖合并肺動(dòng)脈狹窄、房缺、室缺、右心室發(fā)育不良、二尖瓣關(guān)閉不全，行Glenn手術(shù)術(shù)后九月余;1例單心房、心內(nèi)膜墊缺損、右室雙出口、肺動(dòng)脈狹窄，行雙向Glenn手術(shù)術(shù)后5年;1例三尖瓣閉鎖合并肺動(dòng)脈狹窄、房間隔缺損、單心室，行主肺分流手術(shù)術(shù)后20年;1例單心室合并肺動(dòng)脈狹窄、房間隔缺損，行主肺分流手術(shù)術(shù)后10年。

1.2 治療方法和轉(zhuǎn)歸

其中1例在全麻體外循環(huán)下，使用Gore-Tex人工血管分別與左右肺動(dòng)脈交叉及下腔靜脈開口處行端端吻合，同期行二尖瓣成形術(shù)。1例在全麻非體外循環(huán)下，將人工血管與下腔靜脈行端端吻合，與主肺動(dòng)脈行端側(cè)吻合。1例在全麻非體外循環(huán)下，將右上腔靜脈與右肺動(dòng)脈，左上腔靜脈與左肺動(dòng)脈吻合，使用Aspiration Anticoagulantion 22mm 人工血管分別與下腔靜脈與肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端行端端吻合。1例在全麻體外循環(huán)下，上下腔靜脈與右肺動(dòng)脈吻合，主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈分流管切斷縫閉。

術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸3h20min-17h，平均（7.54±5.49）h，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間15h-5d，平均（3.65±1.79）d。術(shù)后住院12-22d，平均（17±4.52）d。0例死亡。術(shù)后并發(fā)癥，低心排綜合征2例，胸腔引流量多2例，持續(xù)14-19天。4例病人均痊愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 維持低水平的肺血管阻力，較高水平CVP，促進(jìn)靜脈回流

2.1.1 體位 術(shù)后返回ICU，采取“V”字型體位，即上半身抬高30°-45°，下半身抬高15-30°，此體位有利于上下腔靜脈回流，增加回心血量，減少右房收縮對(duì)肺動(dòng)脈血流阻力[]。同時(shí)注意患者的舒適度，根據(jù)需求協(xié)助調(diào)整體位。

2.1.2 低水平的呼氣末正壓（PEEP）PEEP設(shè)為0-3cm.H2O，呼吸機(jī)采用SIMV呼吸模式，其余主要的參數(shù)：潮氣量（TV）：8-10ml/kg，呼吸頻率（f）：12-24次/min，氧濃度（FiO2）80%，吸呼比（I：E）：1：1.9-2.1，在呼吸機(jī)輔助通氣過程中，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。有拔管指征時(shí)，盡早拔除氣管插管。

2.1.3 一氧化氮?dú)怏w與擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用 （1）一氧化氮?dú)怏w（NO）具有選擇性擴(kuò)張肺血管、降低肺血管阻力、改善血氧飽和度的作用。然而，研究發(fā)現(xiàn)NO突然停用可引起反射性PVR（肺血管阻力）/PAH（肺動(dòng)脈高壓）的升高，因此在停藥時(shí)必須分階段緩慢減少吸人濃度或者加用能夠減少cGMP降解的藥物，如PDE-5抑制劑[3]。（2）本組患者均予NO氣體吸入，予西地那非，貝前列素鈉片口服。在運(yùn)用擴(kuò)血管藥物及一氧化氮吸入期間，密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓，防止肺動(dòng)脈壓力下降后，體循環(huán)壓力也會(huì)隨著下降[]。

2.1.4 保持有效鎮(zhèn)靜 本組患者予芬太尼50ug/h，艾貝寧40ug/h持續(xù)泵入。維持有效鎮(zhèn)靜。未發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。

2.1.5 維持較高CVP CVP過高，會(huì)影響靜脈回流，胸腔積液隨之就會(huì)增加。因此，需維持一個(gè)合適的CVP。每小時(shí)監(jiān)測(cè)CVP，本組患者CVP維持在10-16cmH2O。CVP過低時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白，血漿，保持合適的膠體滲透壓。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1 低心排綜合征 所謂低心排，主要指的是以心排血量降低與外周臟器灌注不足為主的癥狀，即心臟指數(shù)<2.0 L/（mjn.m2）[]。患者術(shù)后發(fā)生低心排癥狀的因素眾多，包括殘余解剖問題引發(fā)的心律失常癥狀、肺血管阻力增高、手術(shù)致體、心室負(fù)荷變化、心肌功能受損等等[]。本組患者中有兩例患者發(fā)生了低心排綜合征，通過以下護(hù)理措施糾正。（1）補(bǔ)充容量，調(diào)控前負(fù)荷。在完成心臟外科手術(shù)以后，需要嚴(yán)格遵循患者實(shí)際情況，根據(jù)指證進(jìn)行白蛋白的補(bǔ)充[]。本組兩例低心排綜合征患者均先晶體后膠體補(bǔ)液，遵醫(yī)囑予患者乳酸鈉林格注射液靜脈滴注，膠體是用人血白蛋白與血漿，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP，生命體征，血?dú)夥治觯瑓f(xié)助醫(yī)生予床邊心臟彩超，確定補(bǔ)液效果。（2）應(yīng)用強(qiáng)心藥，增加心肌收縮力，患者予米力農(nóng)0.5ug/（kg.min）、多巴酚丁胺8ug/（kg.min）、多巴胺4.0-8.0 ug/（kg.min）、新活素20ug/h、持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血壓、心率隨時(shí)調(diào)整血管活性藥劑量。（3）本組發(fā)生低心排綜合征患者，均使用去甲腎上腺素0.09-0.24ug/（kg.min）、其中一例患者加用垂體后葉素1-2u/h持續(xù)靜脈泵入。

2.2.2 頑固性胸腔積液 頑固性胸腔積液癥狀則指的是患者胸腔積液時(shí)間>14d[]。本組有胸腔積液者2例，一例患者胸腔引流5330ml，持續(xù)14天，另一例患者胸腔引流11550ml，持續(xù)17天。護(hù)理對(duì)策（1）心功能的維護(hù) 患者術(shù)后BNP：435pg/ml，TNT：0.41ug/L，另一例患者BNP：546 pg/ml，均存在心功能不全，給予多巴胺、多巴酚、米力農(nóng)強(qiáng)心、呋塞米利尿治療。并且均予重組人腦利鈉肽10-20ug/（kg.min）持續(xù)泵入。重組人腦利鈉肽（rhBNP，中文商品名：新活素）可安全用于小兒心臟手術(shù)后，與常規(guī)治療組相比，rhBNP在小兒行TCPC后早期出院和胸腔引流管拔除時(shí)間上有優(yōu)勢(shì)[]。同時(shí)要維持低水平的肺血管阻力，促進(jìn)靜脈回流。（2）補(bǔ)充蛋白每日遵醫(yī)囑輸入人血白蛋白，提高膠體滲透壓，必要時(shí)輸注血漿。蛋白輸完后予以呋塞米利尿，防止容量負(fù)荷過重，引起左心衰。并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。（3）醫(yī)生每日予床旁超聲，評(píng)估胸腔積液，放置胸腔引流管。護(hù)士做好引流管的護(hù)理。兩例患者于引流11-14天拔除胸管后再行雙側(cè)胸腔置入中心靜脈管引流，持續(xù)3天無胸液引流后拔除胸管[]。

2.3 抗凝的護(hù)理

患者往往會(huì)合并血小板反應(yīng)性增強(qiáng)、抗凝因子減低以及凝血因子身高等癥狀，導(dǎo)致大部分患者在術(shù)后都會(huì)存在高凝現(xiàn)象[]。術(shù)后早期若無明顯活動(dòng)性出血的患者，術(shù)后當(dāng)天遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉0.1-0.4ml皮下注射。術(shù)后回室查活化凝血時(shí)間（ACT），遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血五項(xiàng)。遵醫(yī)囑予拜阿司匹林、華法林口服。觀察患者引流液，是否有出血，監(jiān)測(cè)患者皮膚、粘膜、牙齦等是否有出血點(diǎn)。本組病例自圍術(shù)期起積極抗凝，無一例出現(xiàn)血栓。

3 小結(jié)

二期全腔靜脈-肺動(dòng)脈連接術(shù)是第二次心臟手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后監(jiān)護(hù)尤為重要，重點(diǎn)在于維持低水平的肺血管阻力，維持較高CVP，促進(jìn)靜脈回流，維持心肺功能，做好抗凝護(hù)理、防治并發(fā)癥，做好術(shù)后監(jiān)護(hù)和護(hù)理，會(huì)提高手術(shù)成功率，使病人早日康復(fù)。

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