肺炎型細支氣管肺泡癌誤診為肺炎1例分析

麻宏彪　王中新　鄧春東

【中圖分類號】R475.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）是肺腺癌的一個特殊亞型，因其獨特的臨床流行病學特點、臨床表現、組織生物學行為、影像學征象等，表現缺乏特異性，臨床誤診率較高，為提高臨床醫師，尤其是基層醫師對該病的警惕性[1]。現將1例以肺炎為表現的細支氣管肺泡癌病例報道如下。

1 病例資料

女，60歲，農民，以“咳嗽、咳痰伴氣促1月”為主訴于2019年6月1日入院。患者于1月前因受涼后出現陣發性咳嗽、咳痰，為黃白色痰，易咳出，伴胸悶、氣促、背部酸痛、夜間汗多，自感發熱，但體溫未測，無咯血、胸痛，自服藥（具體不詳）癥狀無緩解，就診于當地衛生院輸液治療10天（具體藥物不詳），咳嗽癥狀無緩解，伴有咳較多白色泡沫狀痰，胸悶、氣促明顯，偶有呼吸困難，伴乏力、納差，無發熱。入院查體：T36.8 ℃，P 81次/分，R 21次/分，BP 128/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，發育正常，急性病容，咽部充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及大量濕啰音。心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。（2019.06.03）胸部CT：考慮雙肺葉感染;雙側多發滲出性病變并肺實變;縱隔淋巴結稍大;雙側胸膜增厚，右側少量胸腔積液;胸椎退變。血生化：C反應蛋白16.8mg/l;細菌結核桿菌抗體：陰性;術前三項：陰性;癌胚抗原 7.46ug/L;癌抗原-125 36.93IU/ml;肌鈣蛋白 0.02ng/ml;血常規：白細胞 4.73*109/L，中性粒細胞百分比 86.7%。呼吸道六聯檢：陰性;血沉25mm/h。入院診斷：雙肺肺炎，予以鹽酸左氧氟沙星注射液聯合頭孢哌酮舒巴坦抗感染，同時予以鹽酸氨溴索注射液、乙酰半胱氨酸顆粒化痰等治療，但積極治療5天后，患者臨床癥狀無緩解，呼吸困難逐漸加重，仍有咳嗽、咳痰，考慮抗感染效果不佳，未覆蓋可能病原菌感染，為尋找病原學等依據，予以行支氣管鏡檢查，支氣管鏡示：兩側支氣管見大量白色泡沫樣分泌物;氣道通暢，未見新生物。行左下葉基底段肺泡灌洗，同時行支氣管鏡下粘膜活檢術。氣管鏡病理結果會是：考慮腺癌（貼壁生長型）;氣管鏡刷檢未查見異型細胞。結合臨床癥狀、影像學表現及病理結果等，修正診斷為雙肺肺炎、細支氣管肺泡癌。遂轉入上級醫院進一步治療。

2 討論

本例患者以咳嗽、咳痰、氣促為主要臨床表現，其呼吸困難進行性加重。其胸部影像學顯示雙肺多發滲出性病變，極易簡單誤診為單純性的雙肺肺炎，尤其在基層醫院。但該患者入院后抗感染治療效果不佳，胸部影像學見雙肺多發滲出性病灶伴實變，需警惕其它病因，遂完善支氣管鏡檢查，行支氣管鏡見雙側各葉段支氣管見較多白色泡沫痰，反復吸引后見官腔通暢，未見明顯異常。鑒于此，予以氣管鏡下左下肺支氣管粘膜活檢術。術后病理結果為腺癌細胞貼壁生長，結合病理活檢、臨床癥狀等，診斷為細支氣管肺泡癌。BAC屬于肺腺癌的一種特殊亞型，約占所有非小細胞肺癌的4%。多見于中老年女性，有關數據統計顯示50%～70%的患者為女性，而鱗癌和其他類型的腺癌中女性所占比例確分別只有27%和44%[2]。BAC是一種惡性程度低，腫瘤生物學行為不活躍，早期發展相對緩慢的腫瘤，同時也是一種具有特殊臨床表現、影像學改變等一種的肺癌。它起源于細支氣管的Clara細胞、黏液分泌細胞及Ⅱ型肺泡上皮細胞。其病理特征是癌細胞形成單層或多層立方或柱狀細胞形態，沿肺泡壁及細支氣管壁呈伏壁式生長而鋪于其表面，肺泡結構仍然存在[3]。

BAC的病理特點決定了其不同的臨床表現及CT征象，按其影像學表現，可以分為孤立結節型、肺炎實變型、彌漫結節型[4、5];孤立結節型CT征象見病變多位于雙肺上葉，且在肺野外圍胸膜下常見，多呈小結節或結節狀腫塊，形態不規則，可具有一般肺癌的CT征象，如分葉、毛刺、胸膜凹陷征和血管集束征等。肺炎實變型CT見病變常按肺葉、肺段分布，常見支氣管充氣征、磨玻璃影及蜂窩征等。彌漫結節型CT見為雙肺廣泛分布的粟粒樣性結節，大小約2～3mm，分布以中下葉為主。雙肺結節影對稱或不對稱，結節間部分可相互融合成塊。本病例見CT征象為雙肺多肺葉滲出性病變，按照影像學表現為肺炎型細支氣管肺泡癌，臨床表現見該患者咳嗽、咳痰癥狀，但痰量并不是大量，僅存在明顯的呼吸困難，余未見特殊體征，隨著疾病進展，呼吸困難為肺炎型支氣管肺泡癌突出的臨床表現之一，但臨床醫師容易忽略，僅認為肺炎，從而延誤治療時機[6]。因此在臨床工作中，經抗感染無效或效果不佳時，應盡早行氣管鏡檢查，獲得病理學依據可確診，以免延誤診斷及治療，同時應提高對BAC的影像學表現及其類型的認識，可減少漏診誤診。

參考文獻

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Qin K，Radioligy DO. CT Imaging Features Analysis of Bronchioloalveolar Carcinoma[J].Modern Medical Imageology，2016，25（23）：61-62.

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葉亮，黃勇，簡潤強，肺炎型細支氣管肺泡癌的CT征象[J]，中國CT和MRI雜志，2016，14（5）：56-58.

李巨春，李琦，易勛平等，細支氣管肺泡癌的CT診斷與鑒別[J]，現代醫藥衛生，2016，32（14）：2218-2220.

孫一笑，肺炎型細支氣管肺泡癌誤診為肺炎案例分析[J]，健康大視野，2019，9：247.