間歇經口至食管管飼胃腸營養法風險管理體系的建立與臨床實踐

方麗璇　李仕棉　李曉陽　陳淑芳　李詠雪　黃天雯

【摘 要】目的：建立并實踐吞咽障礙患者間歇經口至食管管飼胃腸營養法（intermittent oro-esophageal thbe feeding簡稱：IOE）風險管理體系，評價其實施效果。方法：成立IOE專科小組，通過查閱文獻、結合臨床實際，采用訪談法獲得吞咽障礙患者間歇經口至食管管飼胃腸營養法風險管理體系的內容，并在臨床實踐后對實施效果進行分析。結果：風險管理體系實施后，臨床護士對IOE 風險防范相關知識了解程度由原來的不知曉提高到87.58%;患者護理質量成明顯上升，實施風險管理前有1例患者營養液反流回口腔，實施風險管理后未出現營養液反流;患者專項滿意度由66.67%提高97.14%。結論：吞咽障礙患者間歇經口至食管管飼胃腸營養法風險管理體系的建立與臨床實踐，對臨床護理質量的提升、提高患者滿意度、推廣IOE、推動吞咽專科護士培養有促進作用。

【關鍵詞】間歇經口至食管管飼;風險管理;護理

【中圖分類號】R843【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

風險管理是一種全方位、全過程、多層次的管理模式[1]。醫院風險管理是指圍繞醫院目標，通過各種管理方法發現并了解醫院各個方面的風險，建立并執行風險管理流程，形成全面風險管理體系，促成最佳的風險管理效果[2-3]。吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者常見的并發癥，發生率高達 29.0%～60 .4%[4]。吞咽障礙可能過各方面來影響患者的日常生活，給患者帶來不同程度生理、心理影響。早期管飼喂食是保證營養、水分供給，避免并發癥的唯一方法。但長期保留鼻胃管也帶來了一系列相應的問題，如鼻咽部黏膜損傷、咽喉反射遲鈍，重者可導致失用性吞咽障礙，部分病人需要終身置管等[5]。

文獻報道，IOE與胃管及胃造瘺管比較更有優勢[6]。IOE能誘使咽部發生吞咽動作，從而達到最大限度改善吞咽功能、最大化地減少反流吸入性肺炎的發生，增加病人舒適感，提高生活質量[7]。對于吞咽障礙患者來說IOE也是一項新的治療與營養支持方法。我科自2018年1月開始對腦卒中吞咽障礙患者采用IOE營養支持，在開展的過程中發現IOE的操作雖然簡單，但風險很高。查閱資料未找到關于IOE風險管理的報道，為此，我們在分析康復病房IOE管理中存在問題的基礎上，建立了一套IOE風險管理體系，旨在對IOE護理質量進行全面、持續、科學的管理，在康復病房IOE風險管理中取得了較好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科總床位數為37張，護士人數16名，年收治吞咽障礙患者300余名。自2018年1月開展IOE以來發現該項操作雖然簡單，但風險很高。查閱中國知網、萬方數據庫、維普中文數據庫中有關IOE風險管理的文獻，發表時限為 2013 年1 月至 2018 年 3月。關鍵詞：間歇經口至食管，護理質量，風險管理。共檢索出 0篇文獻。輸入關鍵詞：間歇經口至食管，共檢索出27篇文獻。查閱原文沒能篩選到。為保證患者安全急需建立IOE風險管理體系。

1.2 方法

1.2.1 成立專科護理小組

IOE護理小組采取護士自愿、雙向選擇的方法報名，共納入來自我科護理人員5名。其中IOE專科護理小組設組長1名，組長經過專項培訓，取得IOE技術結業證書，同時為科室教學管理人員及護理組長，有豐富的IOE護理及護理管理經驗。

1.2.2 建立風險管理體系

（1）通過文獻回顧，結合臨床實際，初步設置間歇經口至食管管飼胃腸營養法風險管理體系架構與構成要素。

（2）運用小組訪談法，選取6名臨床專家參與訪談，工作年限（14.5±2.18） 年。其中1名專家為臨床醫生，1名專家為治療師，2名專家均多年從事患者吞咽障礙治療研究工作，具有豐富的臨床研究經驗，具有一定可靠性。另外4名專家為其他醫院有開展IOE技術的康復科士長，均為本科及以上學歷，保證了訪談對象的質量。最終確立了間歇經口至食管管飼胃腸營養法風險管體系的內容，包括護士培訓、患者風險識別、風險預防和患者管理四大部分：①護士培訓：護理人員對IOE相關理論與技能的掌握情況;②患者風險識別：科學有效的評估工具，對預測IOE風險非常重要;③風險預防：開展IOE科室構建系統化預防護理流程;④患者管理：規范臨床IOE護理，提高IOE患者治療配合依從性。

1.2.3 臨床實踐

（1）護理人員對IOE相關理論與技能的掌握情況。臨床護士對IOE相關知識的缺乏，會直接影響護理質量，增加誤吸風險，最終影響患者的康復。因此，在科室層面建立培訓方案，從理論知識與技能再到臨床案例分析不斷深化。具體方法：①科室購買相關書籍供護士學習，由專科小組成員修訂IOE操作流程與評分標準，制定考核培訓方案;②由專科小組成員對科室每位護士進行技能培訓并進行理論知識考核，要求每位護士都必需達標，不達標者不斷學習與操練直至達標為止;③理論與技能達標后進一步進行站點式綜合案例考核。

（2）患者風險識別：風險識別是風險管理的第一步[8]。科學有效的評估工具，對預測IOE風險非常重要。通過查閱文獻、書籍[3]自行修訂“間歇經口至食管管飼營養法患者篩查表”，篩查表內容包括患者（清醒、能配合、病情允許搖高床頭至30度及以上、無食管病變、無胸主動脈瘤、無呼吸窘迫綜合征、無出血傾向、既往無穿孔史、無長期使用類固醇激素、無咽部或頸部畸形）10個條目，每個條目都回答是該患者可實施IOE。

（3）風險預防：開展IOE科室構建系統化預防護理流程。通過臨床觀察，IOE風險可存在于IOE插管過程中及間歇經口至食管管飼喂食后。為了確保患者安全我們建立了行內領先的 “IOE系統化預防護理流程”包括護士培訓、患者風險評估、風險預防、患者管理等，并在院內開展IOE的科室推廣使用。該流程應用于臨床后，護士根據臨床工作特點制定了IOE風險預防措施及評價表，對患者進行IOE風險預防管理。其中最重要與最關鍵的環節主要在于插管前、插管與注食過程、注食后，具體預防方法如下： ①插管前協助患者取坐位或搖高床頭≥30度，痰液多的患者插前先進行排痰處理，避免插管及喂食過程中患者出現咳嗽、咳痰引起食物反流;②插管過程中全程使用指脈氧儀監測患者血氧飽和度;③插管后判斷管道是否在食管內：a.檢查管道是否盤旋于口腔中;b.左右轉動，上下提拉營養管，觀察患者有無不適;c.將營養管末端置于盛水的治療碗內，觀察有無氣泡溢出;d.用灌食器緩慢注入少量溫開水（不少于10ml）觀察是否嗆咳，該步驟必需在血氧飽和度無下降且前面3個步驟檢查均通過方可進行，若注溫開水過程中患者出現嗆咳或血氧飽和度下降應考慮誤入氣管的可能，需立即停止注水并拔出管道，讓患者休息片刻后重新插管;④喂食速度不宜過快，注食時間每次20min～30min[7]，喂食過程中可指導患者配合做吞咽動作，促進食物運送到胃內;⑤注食完畢后囑患者維持原體位30～60 分鐘[7]，避免食物反流。

（4）患者管理：規范臨床IOE護理，提高IOE患者治療配合依從性。對IOE患者進行專項管理，有助于規范臨床IOE護理的內容和方法，同時提高IOE患者對疾病的認識和治療依從性。通過訪談法對臨床開展IOE工作的專家進行訪談，結合臨床實踐，最終形成IOE患者疾病管理內容。包括IOE患者基本資料和專科資料（患者一般資料、臨床資料、患者風險評估、吞咽功能評估、實施IOE期間的風險預防、出院后隨訪等）。

2 結果

2.1 臨床護士對IOE相關理論與技能的掌握情況

通過培訓，開展IOE科室護理人員對IOE相關理論知識水平從（54.81±12.45）分提高到（67.86±8.14）分，IOE操作技能水平規范率與嫻熟度明顯提高，對實施IOE患者風險識別、風險預防和患者管理等能力相關內容的了解程度由原來的不知曉提高到87.58%。

2.2 2018年1月至9月實施IOE患者情況

開展IOE以來共有75例患者，其中1-3月份共30例，4-9月份共35例。其中1月份有1例患者在插管后注食過程中出現咳嗽，致營養液反流回口腔。經分析該患者出現咳嗽的原因主要為患者平時痰液較多，插管前護士未進行排痰處理。自從“間歇經口至食管管飼胃腸營養法風險管理體系”在臨床運用后未出現以上情況，患者對IOE的接受狀況呈上升趨勢，患者專項滿意度由66.67%提高97.14%。

3 討論

3.1 吞咽障礙患者IOE風險管理體系推動了吞咽康復理的發展

大力發展吞咽專科護理是目前康復護理工作發展的需要，吞咽障礙患者IOE風險管理體系的建立與臨床實踐實現了對住院期間吞咽障礙患者IOE的全方位管理。該體系建立與實踐后，提高了臨床護士對IOE的風險防范意識，規范了臨床護理行為。同時，通過對實施IOE患者進行統一、規范、全面的管理，實現了吞咽障礙患者實施IOE的過程管理，保證了患者的安全，有助于IOE的臨床推廣。

3.2 IOE風險管理體系促進了不同學科護理工作的發展

腦卒中是引起吞咽障礙最常見的病因，口咽術后、喉切除術后患者均有可能影響吞咽。正常老年人也會有吞咽功能異常，老年會使肌肉量減少和結締組織彈性下降，導致運動力量和速度下降，這些改變會影響老年人的吞咽功能[5]。IOE風險管理體系可推廣并運用于口腔科、耳鼻咽喉科、神經科、老年科及有收治老年病人患者等相關科室。

3.3 IOE風險管理體系促進了多學科團隊合作

多學科合作是以患者為中心，以醫學最新研究成果為指南，針對特定疾病，依托多學科團隊，為患者制定規范化、個體化、連續性的綜合方案，提供最佳的治療與護理[9]。康復醫學科于2018年建立IOE專科小組團隊，團隊主要由康復醫學科醫生、言語治療師及經過專項培訓的護理人員。專科小組團隊建立以來在工作中不斷探索與創新，并逐步擴大并優化團隊架構，建立了集口腔科、耳鼻咽喉科、神經科、老年科等臨床醫生及護士為一體的多學科合作團隊。通過臨床醫生、言語治療師及護士的通力合作，可為IOE患者提供及時動態的診治與護理，共同為吞咽障礙患者選擇最佳的治療方案并實施風險管理。一方面，在言語治療師的指導與協作下，帶動臨床護士為住院患者實施IOE治療與護理。同時，實現了吞咽障礙患者得到醫護技一體化全程康復護理。

4 小結

吞咽障礙患者間歇經口至食管管飼胃腸營養法風險管理體系的建立是吞咽障礙患者開展IOE護理的迫切需求，以護士需求為導向，以患者安全為首位、以解決臨床護理問題為核心，實現了IOE風險管理與并發癥預防。住院期間吞咽障礙患者IOE管理是一項需要不斷完善與探索的工作，需要在實踐中不斷地進行總結與思考，更新理念、觀點，改進和優化護理方法，將吞咽康復護理工作推上一個新的高度。

參考文獻

謝貴榮，張立輝，張翳，等.內部控制與公司治理：戰略的觀點.北京：中國稅務出版社，2006：57-59.

張馨梅.醫院全面風險管理體系建立探索.西部醫學，2009，21（5）：883-884.

馬玉芬，鄧海波，陸欣欣等.住院患者靜脈血栓栓塞癥風險管理體系的建立與臨床實踐[J].中國護理管理，2017，17（11）：1441-1444.

龔淑梅. 間歇口胃管及鼻胃管在吞咽障礙患者臨床應用中的可行性比較[J]. 護士進修雜志，2011，26（15）：1424.

李國平，楊玉峰，侯玉琴，等.經口間歇胃管置管治療急性腦卒中后吞咽障礙療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2015，14（24）：127-128.

竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M]. 第2版.北京：人民衛生出版社，2017：90-373.

區潔崧，羅翠華，馮婉芬，等.經口至食管間歇置管對腦卒中咽期吞咽障礙的應用研究[J]. 全科護理2018，16（12）：1505-1507.

李亞潔，張麗穎，李瑛，等.風險管理在護理管理中的應用.中華護理雜志，2004，39（12）：918-920.

狄建忠，張弘瑋，趙蓉，等.我國公立醫院實施多學科合作的思考.中國醫院，2016，20（7）：1-2.