氨溴索：祛痰，我是認真的

痰是人體呼吸道（主要是氣管里）產生的一種黏液，在許多人眼中屬于污穢之物。實際上，痰液的存在對人體的自我保護有重大意義。生理情況下，呼吸道每天會產生50～100毫升的痰液，它可以黏附進入氣管的空氣里的極細小塵埃微粒和一些病菌等異物，防止肺部受到傷害，并可以保持氣管壁的濕潤。當呼吸系統受到病菌的感染，呼吸道會分泌更多的黏液來包圍異物和病菌，此時患者的痰會增多，其黏稠度也會增加，甚至出現膿性痰液。

一般情況下，痰液的排出是通過氣管黏膜的纖毛運動和咳嗽來完成的。但是發生炎癥時，痰液的黏稠度大為增加，僅靠這兩種方法已經不能很好地把痰液排出，此時就需要藥物來幫助稀釋痰液、促進排出。

不僅祛痰，還能護肺

氨溴索（臨床上常用其鹽酸鹽，即鹽酸氨溴索）是臨床上應用較為廣泛的一類祛痰藥物。從1999年在中國上市至今，其有效性和安全性經過大量的循證醫學研究及臨床實踐的驗證，獲得了臨床醫生的廣泛認可，并使無數患者從中獲益。它的藥理作用主要體現在以下3個方面——

1.化痰：具有促進黏痰和漿液分泌、促進黏痰溶解的作用，可顯著降低痰黏度。

2.排痰：可降低痰液與纖毛的黏著力，增強黏膜纖毛運動，促進痰液排出。

3.肺保護：具有抗氧化能力和抗炎特性，可促進肺泡表面活性物質的分泌，與抗生素協同時可提高抗生素在肺組織的濃度，增強抗生素效力。

氨溴索臨床可用于急、慢性支氣管炎及支氣管哮喘、支氣管擴張、肺氣腫、肺結核、肺塵埃沉著病、手術后的咳嗽困難等。常規給藥途徑為口服及靜脈給藥。常見劑型為片劑、膠囊劑、口服溶液劑、注射劑等。成人常規的用法用量為：口服，成人每次30mg（毫克），每日3次，長期使用（14天后）劑量可減半；靜脈注射、肌內注射及皮下注射，成人每次15mg，每日2次，亦可加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜脈滴注。兒童用藥則根據《中國國家處方集：化學藥品與生物制品卷（兒童版）》推薦用法用量進行，具體治療應根據患者情況做個體化評估進行用藥。

抗炎無力，需要幫手

臨床上，應用氨溴索的患者往往都伴有呼吸系統炎癥，一般為病毒、細菌感染所致，而氨溴索在抗炎方面的效果并不理想。單獨應用氨溴索，即使患者的喘息、咳痰癥狀得到緩解，也常得不到根治。因此，這部分患者在應用氨溴索時常需與抗菌、抗病毒藥物聯用。

1.與抗菌藥物的聯合應用

氨溴索與抗菌藥物如阿莫西林、氨芐西林、頭孢呋辛、紅霉素、多西環素等合用，可增加這些藥物在肺部的分布濃度，提高抗菌療效。有臨床觀察顯示，在氨溴素治療的基礎上聯合左氧氟沙星（喹諾酮類），對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體均有良好的抗菌作用；頭孢唑肟為半合成頭孢菌素，抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的作用強，與氨溴索聯用治療呼吸系統疾病能收到滿意的治療效果。

在兒科治療呼吸道感染時，阿奇霉素屬于新一代大環內酯類廣譜抗菌功效的抗生素，可以針對衣原體發揮藥物選擇性抑制功效，有效清除肺炎有關細菌，有助于改善肺炎發熱與咳嗽等癥狀。但是，單獨應用阿奇霉素的治療效果具有一定局限性，通常會采用聯合用藥來治療小兒肺炎。臨床觀察顯示，小兒肺炎采用阿奇霉素聯合鹽酸氨溴索治療，能有效提升治療效果，更快速地改善疾病癥狀，恢復更迅速。

2.與抗病毒藥物的聯合應用

兒童甲型流行性感冒是以發熱、乏力、畏寒、肌肉酸痛等全身癥狀為主要表現的甲型流感病毒性、感染性疾病。甲型流行性感冒可誘發肺炎、膿毒癥、心肌炎等多器官損害，且可在短時間內爆發。奧司他韋是應用較為廣泛的甲型流行性感冒治療藥物，能夠通過抑制流感病毒在人體的傳播而達到治病目的，氨溴索口服液對上呼吸道感染伴咳嗽癥狀有效，二者聯合用藥，能夠快速改善病癥，不良反應發生風險也不會增加，是兒童甲型流行性感冒安全可靠的聯合方案。

此外，慢阻肺急性加重等患者的突出臨床表現是氣促，常需要使用諸如沙丁胺醇、異丙托溴銨、氨茶堿等平喘藥，氨溴索在與這些藥物合用時也能起到協同作用。平喘藥的作用就好比是人為地擴大管道（支氣管）口徑，而祛痰劑則是清理管道里面的垃圾，兩者均能起到通暢管道、加強通流的作用，而且相輔相成。

出于溴己新，勝于溴己新

氨溴索為溴己新的第8個代謝產物，霧化吸入或口服后1小時內生效，作用可維持3～6小時。溴己新服藥后約1小時起效，4～5小時作用達高峰，療效維持6～8小時。曾有多中心隨機對照臨床研究表明，應用氨溴索組的療效明顯高于必嗽平（鹽酸溴己新）組，特別是對頑固性咳嗽的治療。氨溴索在改善患者咳嗽、咳痰難易程度及痰量方面，明顯優于溴己新。

而且，氨溴索與抗生素產生協同作用的品種數多于溴己新：溴己新與阿莫西林、四環素類抗生素能增強抗菌療效，而氨溴索可與阿莫西林、氨芐西林、頭孢呋辛、紅霉素、多西環素等多種抗菌藥聯用并增強療效。

此外，氨溴索與溴己新相比不良反應較輕。氨溴索的不良反應表現為少數患者可能出現輕微的胃腸道反應如胃部不適、胃痛、腹瀉等，偶見皮疹等過敏反應，出現過敏癥狀應立即停藥。溴己新的不良反應表現為偶有惡心、胃部不適，減量或停藥可消失；嚴重的不良反應為皮疹、遺尿。

氨溴索來自溴己新，但其與抗菌藥物聯用范圍優于溴己新，祛痰作用顯著超過溴己新，且毒性小、耐受性好。借用那句“青出于藍而勝于藍”，氨溴索則是出于溴己新而勝于溴己新。

超說明書用藥爭議大，規范用藥是關鍵

氨溴索目前在臨床上應用廣泛，但不是說所有有痰的情況下都可以應用氨溴素。如果出現支氣管運動機能受阻和大量分泌物時（如少見的惡性纖毛綜合癥、咯血等）應慎用本藥，否則可能出現分泌物阻塞情況。此外，由于氨溴索毒性小、耐受性好，實際應用過程中發展出了兩種超說明書的應用方法，即超劑量、超范圍用藥。

一、超劑量用藥

說明書上氨溴索（注射劑）的用法及用量如下：

1.成人每天2～3次，每次1安瓿（15mg），慢速靜脈輸注；嚴重病例可增至每次2安瓿。

2.6歲及以上兒童，每天2～3次，每次1安瓿；2～6歲兒童，每天3次，每次1/2安瓿；2歲以下兒童，每天2次，每次1/2安瓿，均為慢速靜脈輸注；

3.嬰兒呼吸窘迫綜合癥的治療每日用藥總量以嬰兒體重計算，30毫克每千克體重，分4次給藥。

國外有超劑量用藥達到1000毫克一天的記錄，但那是針對急性呼吸窘迫綜合征的急救處理，不可作為一般臨床用藥的參考。目前來說，氨溴索超劑量使用的安全性及有效性仍缺乏大規模、多中心的臨床研究數據支持，有出現嚴重不良反應的風險。若臨床需要超劑量使用氨溴索，醫生應提前告知患者并取得知情同意。

二、超范圍用藥

氨溴索因其顯著的祛痰作用而深受臨床醫生、患者的歡迎，其注射劑早年被廣泛用于呼吸系統疾病患者的霧化治療。盡管臨床上這種用法的療效肉眼可見，但是氨溴索注射液作為霧化劑使用的安全性爭議頻頻見諸報端。爭議主要來源于以下3個方面：

理化性質 氨溴索注射液為強酸弱堿鹽溶液，而生理狀態下人體氣道表層黏液本身為中性，酸性的霧化刺激氣道可導致氣道痙攣引起呼吸困難，尤其在慢性阻塞性肺疾病患者中較為明顯。

輔料的安全性 早年國內沒有專門的氨溴索霧化劑型，所用的都是氨溴索注射液配置的霧化劑，藥物中輔料的安全性尚不明確。并且靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑，吸入后可誘發哮喘發作。

霧粒大小 從霧化吸入方式的原理來講，有效霧化顆粒的直徑要求在0.5～10.0微米才有利于沉積氣道和肺部。但是目前臨床上暫時沒有氨溴索注射液霧化后霧粒大小的相關數據。非霧化制劑的藥物無法達到霧化顆粒要求，無法通過呼吸道清除，可能在肺部沉積，從而增加肺部感染的發生率。

好消息是，中國首個氨溴索霧化吸入制劑——易安平（吸入用鹽酸氨溴索溶液）由韓美藥品開發，并于2019年7月獲得國家藥品監督管理局進口藥品注冊批件，即將上市填補臨床霧化吸入用藥需求缺口。

綜上所述，氨溴索本身是個較為安全的藥物，其不穩定在于臨床不規范的用藥，而新劑型的上市或可改變臨床使用現狀，降低由超說明書用藥帶來的諸多不良反應的發生率。

>>相關鏈接 超藥品說明書用藥

超藥品說明書用藥，又稱“藥品說明書外用法”“藥品未注冊用法”，是指藥品使用的適應證、劑量、療程、途徑或人群等，未在藥品監督管理部門批準的藥品說明書記載范圍內的用法。我國目前對“藥品未注冊用法”尚無明文立法，2010年廣東省藥學會頒布我國第一份《藥品未注冊用法專家共識》，但僅限于該區域使用，有一定的局限性。2015年中國藥理學會頒布第一份全國性共識《超說明書用藥專家共識》，指出超說明書用藥應滿足以下條件：

（1）在無其他合理的可替代的藥物治療方案時，為了患者的利益選擇超說明書用藥，而不是以試驗、研究等為目的。

（2）權衡利弊，保障患者利益最大化。

（3）有合理的醫學證據支持。

（4）超說明書用藥須經醫院相關部門批準并備案。

（5）超說明書用藥需保護患者的知情權并尊重自主決定權。

（6）定期評估，防控風險。

>>擴展鏈接 高劑量氨溴索可用于治療痛風？

網上有帖子提到高劑量（每次250～500毫克，一日2次）的氨溴索有降低血漿尿酸濃度和促進尿酸排泄的作用，可用于治療痛風。筆者查證發現，市場上各種劑型氨溴索說明書上適應癥均不存在用于“治療痛風”此項；而在《新編藥物學（第17版）》上則有標明大劑量氨溴索可以“治療痛風”這一項；徐叔云主編《中華臨床藥物學》（人民衛生出版社，2003.P75-P76）上也提到：大劑量的氨溴索有降低血漿尿酸濃度及促進尿酸排泄作用，而且耐受性好。

在萬方醫學網上檢索各類“氨溴索高劑量應用”文章，有提到高劑量應用氨溴索主要用于外科手術前清潔呼吸道（有高危因素的患者）：推薦劑量1克/天。在藥智網上關于“氨溴索超說明書用藥”中提到：大劑量氨溴索對胸部創傷所致肺損傷具有明顯的治療作用，可以明顯改善患者肺損傷的程度，減少肺部并發癥，促進肺功能恢復。指出，大劑量氨溴索具有促進肺PS（一種復雜的脂蛋白）的合成分泌，減輕過度炎性反應，同時促進新生兒肺泡發育成熟，對預防及治療嬰兒呼吸窘迫綜合癥有較好療效，對此國內外均有較多報道。而未發現氨溴索用于“治療痛風”實例報道。

盡管氨溴索在理論上“治療痛風”可行，但其說明書未明確標注，且臨床治療中也未發現其“治療痛風”的實例報道。在沒有足夠臨床應用證據可查的情況下，應用氨溴索治療痛風屬于“超說明書用藥”，應嚴格按照“超說明書用藥”管理。