肩關節后脫位的X線征象及其臨床意義

黃鈺堅，李 俊，何偉紅，郭偉超，黃華儀 （廣東省佛山市中醫院醫學影像科，廣東佛山 528000）

肩關節后脫位較為少見，通常與嚴重創傷或癲癇發作相關[1-2]。X線因檢查空間分辨率高、檢查方便、廉價，是關節外傷首選檢查方法，但其受體位影響，且圖像重疊，肩關節后脫位漏診率達60%[3]，很多患者常因誤診或漏診錯過了及時適當的治療。本研究旨在探討肩關節后脫位X線征象，提高肩關節后脫位的診斷準確性。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

收集2008年1月－2015年12月于佛山市中醫院放射科行X線檢查行手法復位及手術治療確診為肩關節后脫位的43例共44個關節(病例組)。根據Robinson分型[3]，納入標準為簡單脫位型(包括肱骨頭的壓縮骨折)，骨折-脫位型病例未納入。男35例，女8例，年齡23～78歲，平均(43.12±12.29)歲。右肩30 個，左肩14個，其中1例為雙側肩關節后脫位病變。外傷原因：跌傷30例，機動車事故6例，被人打傷2例，騎三輪車跌倒、墜落傷、電擊傷、自發性脫位、難治性癲癇各1例。其中手法復位32個，手術確診12個。選取同期于佛山市中醫院放射科行X線檢查，性別、年齡與病例組相匹配的無肩關節后脫位60例正常人作為對照組，其中男32名，女28名，平均年齡(44.32±15.47)歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 X線檢查采用GE Definium 6000數字X線機，患者行X線片檢查，43例X線投照體位為肩關節前后位和穿胸側位。

1.2.2 X線征象分析 (1)槽線征：肱骨頭壓縮性骨折，在肩關節前后位片位肱骨頭內側出現“槽線”或關節面局部凹陷(圖1)；(2)邊緣征：肱骨頭往后移位至肩胛盂后緣關節面，前后位肱骨頭內側與肩胛盂前緣間隙增寬，寬度大于等于6 mm(圖2)；(3)燈泡征：肱骨上端內旋，使肱骨頸的輪廓消失(圖3)；(4)半月缺乏征：正常的肱骨頭與肩關節盂的重疊影消失(圖2)；(5)Mouzopoulos征：肩關節后脫位時肱骨頭最大限度地內旋，在正前位平片上，肱骨頭的大、小結節投影連線就像希臘字母“M”(圖4)；(6)肱骨頭側方后移。所有圖像由1名10 a工作經驗的主治醫師及1名20 a工作經驗的副主任醫師進行雙盲評價，存在分歧時互相討論統一意見。

典型病例：圖1，男，28歲，因跌倒3個月來院就診。X線正側位、穿胸位(圖1a、b)顯示肱骨頭陳舊性損傷，局部可見硬化邊。肱骨頭內側出現“槽線”(箭頭)，槽線征陽性。軸位CT圖(圖1c)顯示肱骨頭壓縮坍陷，并形成假關節。

圖2，女，23歲，因跌倒1 d來診。X線AP位顯示肱骨頭與關節盂正常重疊處消失(箭頭)，半月缺乏征陽性。另肱骨頭往后移位至肩胛盂后緣關節面，肱骨頭內側與肩胛盂前緣間隙增寬，寬度大于6 mm，邊緣征陽性。軸位CT圖(圖2b)顯示肱骨頭反Hill-Sachs損傷。

圖3，男，44歲，因電擊傷2個月來診。AP位(圖3a)顯示右肱骨近端陳舊性骨折，肱骨肱骨上端內旋，使肱骨頸的輪廓消失，肱骨頭外形宛如燈泡，燈泡征陽性。軸位CT圖(圖3b)顯示肱骨頭反Hill-Sachs損傷，肱骨頭與肩胛盂卡壓。

圖4，女，51歲，因跌倒3個月，左肩陳舊性損傷來診。AP圖顯示肱骨頭內旋，肱骨頭的大、小結節投影連線(圖4b)宛如字母“M”，Mouzopoulos征陽性；另肱骨內側可見“槽線”，槽線征陽性。軸位CT圖(圖4c)顯示肩關節后脫位并肱骨頭反Hill-Sachs損傷(陳舊)。

圖1 肩關節后脫位X線槽線征

圖2 肩關節后脫位X線邊緣征和半月缺乏征

圖3 肩關節后脫位X線燈泡征

圖4 肩關節后脫位X線Mouzopoulos征

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件。2位醫生診斷結果有無差異性采用McNemar檢驗方法，并使用κ系數法分析兩位醫生評價肩關節后脫位各征象的吻合情況。兩組X線征象差異采用兩獨立樣本非參數Mann-Whitney U檢驗；參照手法復位或手術結果，計算X線征象診斷肩關節后脫位的敏感度和特異度。

2 結果

2.1 兩位醫生診斷結果差異性分析

兩位醫生診斷結果差異無統計學意義(P>0.05)，槽線征、肱骨頭側方后移高度吻合(κ=0.73、0.98)，邊緣征、燈泡征、半月缺乏征中度吻合(κ=0.56、0.49、0.57)，Mouzopoulos征的吻合度弱(κ=0.37)，詳見表1。

2.2 兩組X線征象

病例組X線表現有邊緣征、槽線征、燈泡征、半月缺乏征、Mouzopoulos征、肱骨頭側方后移征象的發生率高于對照組(P<0.01)，見表2。

2.3 各種X線征象診斷肩關節后脫位的準確度分析

由表3可知單個X線征象肱骨頭側方后移的準確度最高(98.1%)，其次是槽線征(89.4%)，Mouzopoulos征準確度最低(69.2%)。由表4可知征象組合的特異度及陽性預測值明顯增高，任意3種或5種征象同時出現的準確度較高，均為68.3%，任意4種征象出現的準確度次之，為67.3%。

3 討論

肩關節后脫位被稱為“診斷的陷阱”[4]，肩關節后脫位診斷引起臨床醫師及放射科醫師的重視。然而，國內外有關肩關節后脫位X線征象的文獻樣本量相對較少[1,5]。本文通過回顧性分析43例，共44個肩關節后脫位病例，通過常規的X線檢查(肩關節前后位片、肩關節穿胸側位片)研究肩關節后脫位的主要特征性表現，研究表明邊緣征、燈泡征、半月缺乏征、Mouzopoulos征、肱骨頭側方后移征象能提高診斷的準確率，若出現3～5個征象時，則診斷其肩關節后脫位的正確率大大提升。

表1 兩位醫生診斷結果McNemar檢驗結果及各征象κ值

表2 兩組X線征象差異性分析 例(%)

表3 肩關節后脫位X線征象準確性分析 (%)

表4 肩關節后脫位X線征象組合準確度分析 (%)

臨床中，經常出現肩關節后脫位漏診、誤診的情況。首先，由于肩關節后方的岡下肌、前方肩胛下肌及上部的岡上肌牢固地維持肩關節后方的穩定，因此肩關節后脫位是一種很少見的損傷，僅占了肩關節脫位的2%～4%[6]，臨床醫生對其缺乏診斷的經驗。再者，臨床的病理體征是很輕微的，沒有明顯方肩畸形及肩關節彈性絞鎖現象。而影像學異常征象也是很細微的，X線檢查正位片中肱骨頭沒有明顯脫位，因此需要加拍肩關節側位片及腋窩軸位[6]，但有時患者疼痛難受、體位受限，并不能一一滿足[7]。再者，如X線片發現肩關節骨折，醫師則主觀認為骨折損傷是引起肩部癥狀的主要原因，忽略肩關節后脫位的可能。

本研究顯示，單個X線征象肱骨頭側方后移的準確度最高(98.1%)，其次是槽線征(89.4%)，Mouzopoulos征準確度最低(69.2%)。肱骨頭側方后移是肩關節后脫位的直接征象，如果發現這一征象，可以較準確診斷肩關節后脫位。槽線征由Gor等[8]首次提出，指的是肩關節后脫位狀態下肱骨內旋，肱骨頭前內側壓縮性性骨折產生致密線，其位于肱骨頭內側關節面下，并與肱骨頭關節面內側緣平行，形如槽線狀[9]。本研究中，“槽線征”出現33例，其敏感性為75.0%，特異性可達100.0%，提示槽線征對于診斷肩關節后脫位有著重要的診斷意義。Mouzopoulos征指的是肩關節后脫位時肱骨頭最大限度地內旋時，在正前位平片上，利用肱骨頭的大、小結節投影連線來診斷該征象[10]。本研究中，44個肩關節后脫位患者中出現27個(61.4%)，但是亦有15個正常對照組出現該征象，誤診率達25.0%。因此，Mouzopoulos征對于診斷肩關節后脫位有一定的局限性，這與文獻報道有一定差異[10]，可能的原因有：(1) 征象的提出時間較短，暫未被大家所認知；(2)肱骨頭內旋到一定程度會出現該征象，推測在投照體位不標準情況也會出現Mouzopoulos征，該征象有待進一步研究。燈泡征、半月缺乏征也是肩關節后脫位比較典型的征象，但受患者體位的影響較大，只能作為高度懷疑肩關節后脫位存在的影像間接依據[11]，臨床上應該注意觀察，可疑時應攝腋位片或進一步CT檢查。本研究還顯示多種征象組合的特異度及陽性預測值明顯增高，達100.0%，任意3種或5種征象同時出現的準確度較高，均為68.3%，任意4種征象出現的準確度次之，為67.3%，但小于單個征象的準確度，分析可能原因是任意多種征象是多種征象組合準確度的一個平均值，而且本組病例對照組樣本量有限，出現研究征象的案例較少，有待增大樣本量進一步研究。因此，當臨床上出現多種肩關節后脫位征象時，應高度懷疑后脫位的可能，建議進一步檢查，以免漏診。

綜上所述，X線征象對肩關節后脫位的診斷具有一定的提示作用，可以幫助早期診斷肩關節后脫位，減少漏診、誤診，使肩關節后脫位患者得到及早治療，減少痛苦及改善預后。