急診患者院內(nèi)心臟驟停的臨床特征及心肺復(fù)蘇成功率的影響因素分析

蔡景潤 （廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院急診科，廣東韶關(guān) 512026）

心臟驟停(SCA)指伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟活動(dòng)突然中止，通常是由持續(xù)性室性心動(dòng)過速(VT)/心室顫動(dòng)(VF)導(dǎo)致。這些事件大多發(fā)生于存在之前可能未被診斷的器質(zhì)性心臟病(尤其是冠狀動(dòng)脈性心臟病)患者中[1-2]。在SCA患者的搶救中，心肺復(fù)蘇(CPR)起著至關(guān)重要的作用，胸外按壓聯(lián)合口對(duì)口呼吸是現(xiàn)代CPR的基礎(chǔ)。盡管CPR、電除顫術(shù)和其他高級(jí)復(fù)蘇技術(shù)在不斷發(fā)展，但心搏驟停的生存率仍然很低[3]。本文以我院急診科內(nèi)發(fā)生院內(nèi)心臟驟停患者為研究對(duì)象，回顧性分析了其臨床特征及心肺復(fù)蘇成功率的影響因素，旨在為院內(nèi)心臟驟?；颊叩膿尵忍峁﹨⒖?。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年2月－2019年2月在我院急診科內(nèi)發(fā)生院內(nèi)心臟驟停的100例患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)突發(fā)意識(shí)喪失，且呼之不應(yīng)；(2)無法觸及勁動(dòng)脈或者股動(dòng)脈等大動(dòng)脈搏動(dòng)；(3)呼吸運(yùn)動(dòng)停止或者不連續(xù)；(4)心電圖示室顫或無脈電活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)家屬放棄搶救，拒絕行心肺復(fù)蘇者；(2)終末期腫瘤的患者；(3)合并廣泛性腦損傷的患者；(4)因多臟器功能衰竭所致心臟驟停者；(5)年齡小于18歲患者；(6)住院期間資料不完整的患者。

1.2 方法

心肺復(fù)蘇方案參照AHA2015年心肺復(fù)蘇與心血管病急救指南，具體如下：(1)以100～120 次/min的速率進(jìn)行胸外按壓，胸外按壓深度保持在5～6 cm，按壓過程中保證胸廓重復(fù)回彈；(2)開始胸外按壓的同時(shí)開放氣道，通常采用球囊面罩保持氧氣供應(yīng)充足，必要時(shí)可進(jìn)行氣管插管，通氣速率保持在每分鐘10次呼吸；(3)對(duì)于起始或者中途監(jiān)測(cè)到發(fā)生室顫或者無脈性室性心動(dòng)過速的患者應(yīng)立即進(jìn)行電除顫；(4)對(duì)于無需進(jìn)行電除顫的患者應(yīng)盡早使用腎上腺素，每次1 mg，間隔3～5 min進(jìn)行一次靜脈注射；(5)對(duì)不同原因造成心臟驟?；颊邞?yīng)盡早對(duì)因治療解除危險(xiǎn)因素。完成5個(gè)循環(huán)后，評(píng)估患者病情，復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)為：(1)可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)或可聞及心音；(2)可測(cè)及血壓，血壓維持在90/60 mmHg以上，且可維持24 h；(3)患者恢復(fù)對(duì)光反射。

收集患者的性別、姓名、年齡、心臟驟停發(fā)生時(shí)間、心臟驟停的主要原因、心臟驟停的前驅(qū)癥狀等信息，用于分析急診院內(nèi)心臟驟?；颊叩呐R床特征。收集患者心肺復(fù)蘇相關(guān)信息及預(yù)后信息，主要包括首次監(jiān)測(cè)的心律類型、是否接受電除顫、是否接受氣管插管、腎上腺素的使用總量、心肺復(fù)蘇總時(shí)間、自主循環(huán)是否恢復(fù)等。根據(jù)心肺復(fù)蘇是否成功將患者分為復(fù)蘇成功組(39例)和復(fù)蘇失敗組(61例)，按組別對(duì)前述收集到的信息進(jìn)行單因素分析，再對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t(t’)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用(校正)χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 年齡與性別情況 男62例，女38例，男女比例為1.63:1；年齡18～92歲，平均(62.92±13.26)歲。

2.1.2 心臟驟停主要病因 100例患者中，心源性病因29例，肺源性病因25例，腦源性病因23例，失血性休克患者11例，膿毒癥患者3例，中毒性患者2例，過敏性休克患者1例，其他原因(主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)6例。3大主要病因依次是心源性疾病、肺源性疾病和腦源性疾病。

2.1.3 心臟驟停的前驅(qū)癥狀 100例患者中，意識(shí)喪失40例，呼吸困難23例，胸悶、氣促13例，惡心、嘔吐10例，頭暈、頭痛7例，胸痛6例，全身乏力1例。主要前驅(qū)癥狀為意識(shí)喪失，其次為呼吸困難。

2.2 影響因素比較

2.2.1 單因素分析 100例中，心肺復(fù)蘇成功39例，成功率為39.0%。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：復(fù)蘇成功組和復(fù)蘇失敗組間的年齡、心臟驟停原因、首次監(jiān)測(cè)心率類型、CRP持續(xù)時(shí)間、腎上腺素用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或0.05)。詳見表1。

2.2.2 多因素分析 將年齡、心臟驟停原因、首次監(jiān)測(cè)心率類型、CRP復(fù)蘇時(shí)間、腎上腺素用量進(jìn)行Logistics回歸分析，結(jié)果顯示年齡、首次監(jiān)測(cè)心律類型為可除顫心律為CPR是否成功的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，詳見表2。

3 討論

心臟驟停是臨床上最危急和兇險(xiǎn)的狀態(tài)之一，雖然醫(yī)學(xué)治療水平在近幾十年來取得了巨大的進(jìn)步，但心臟驟停的預(yù)后仍較差。一項(xiàng)報(bào)告分析了超過12 000例患者的結(jié)局，這些患者是美國西雅圖急診醫(yī)療服務(wù)(Emergency Medical Service, EMS)人員在24年間救治的病例[4]，1998－2001年救治的患者與1977－1981年救治的患者相比，生存至出院的比例無明顯改善(15.7%vs17.5%)。美國提高生存率心搏驟停注冊(cè)處(CARES)的注冊(cè)研究前瞻性地納入了在2005－2012年發(fā)生院外SCA的70 027例美國患者，發(fā)現(xiàn)出院生存率從2005年的5.7%顯著提高到2012年的8.3%[5]。本文的心肺復(fù)蘇成功率為39.0%，本文患者均為院內(nèi)發(fā)生心臟驟停，得到了及時(shí)、正確的救治，因而心肺復(fù)蘇成功率高于文獻(xiàn)報(bào)道。

本文發(fā)現(xiàn)心臟驟停的患者中男女比例為1.63:1，但單因素分析結(jié)果顯示性別對(duì)心肺復(fù)蘇的成功率無明顯影響。而年齡是影響心肺復(fù)蘇成功率的獨(dú)立影響因素，年齡較低患者的心肺復(fù)蘇成功率較高，這與黎友琴等[6]的研究結(jié)果一致，原因可能是老年患者大多合并循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，且臟器功能較差，一旦出現(xiàn)心臟驟停，各個(gè)器官對(duì)缺血、缺氧的耐受性較差。

對(duì)于院內(nèi)發(fā)生心臟驟停的患者，醫(yī)護(hù)人員可有效監(jiān)測(cè)其初始心律類型，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)初始心律類型為可除顫心律的患者心肺復(fù)蘇成功率高于不可除顫心律患者，且初始心律類型為影響心肺復(fù)蘇成功率的獨(dú)立影響因素。錢欣等[7]發(fā)現(xiàn)，在院內(nèi)發(fā)生心臟驟停的患者中，若初始心律類型為可除顫心律，則其CPR成功率、出院后生存率、出院時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)情況方面均處于優(yōu)勢(shì)，這與本文的結(jié)果其基本一致。原因可能是初始心律為室顫或者室性心動(dòng)過速時(shí)，心臟處于微弱、不規(guī)則收縮狀態(tài)，機(jī)體存在微弱的組織灌注，故心肺復(fù)蘇效果較好。

表1 影響心臟驟停患者心肺復(fù)蘇成功與否的單因素分析

表2 影響心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇是否成功的Logistics回歸分析

在心肺復(fù)蘇過程中，胸外按壓是首要搶救方式，然而通氣方式的選擇仍存在爭議。本文中，與球囊面罩相比，氣管插管對(duì)心肺復(fù)蘇成功率沒有產(chǎn)生積極影響，邱偉等[8]對(duì)147例心臟驟停患者進(jìn)行分析后指出，與球囊面罩輔助通氣比較，建立高級(jí)氣道反而會(huì)增加對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的不良影響，這可能由于心臟驟?；颊咄ǔ?huì)伴有煩躁、嘔吐、困難氣道，氣管插管困難，插管時(shí)間較長，而插管過程中不可避免的要終止心臟按壓，以致使冠狀動(dòng)脈血流灌注中斷時(shí)間過長，不利于心肺復(fù)蘇。然而也有文獻(xiàn)認(rèn)為，對(duì)于合并肺部疾病的患者而言，氣管插管可能是有利因素[9]，因此需視具體情況選擇合適的通氣方式。

在腎上腺素使用量方面，復(fù)蘇失敗組的腎上腺素用量較大，但無法明確是復(fù)蘇時(shí)間延長致使腎上腺素使用量較大，還是腎上腺素的大量使用對(duì)復(fù)蘇過程產(chǎn)生了不利影響。有研究表明，腎上腺素會(huì)增加心肌耗氧量，減少其他臟器血流灌注，從而對(duì)出院患者的長期生存率及神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[10]。因此需要進(jìn)一步的研究以明確搶救過程中腎上腺素的用量以及使用時(shí)機(jī)。

綜上所述，我院急診院內(nèi)心臟驟?；颊吣信壤秊?.63:1，平均年齡(62.92±13.26)歲；心源性疾病為心臟驟停的第一大病因；主要前驅(qū)癥狀為意識(shí)喪失，其次為呼吸困難。年齡和首次監(jiān)測(cè)心律類型為影響心肺復(fù)蘇成功率的獨(dú)立影響因素。本文一定程度上反映了我院急診院內(nèi)心臟驟?；颊叩默F(xiàn)狀，分析了心肺復(fù)蘇成功率的影響因素，但本文為回顧性分析，論證效果有限，仍有部分問題(如腎上腺素的用量與時(shí)機(jī))需進(jìn)行更大樣本的隊(duì)列研究。