OCM 在監測與評估單中心維持性血液透析患者透析充分性中的應用價值分析

林海楠 安坤

近年來,隨著維持性血液透析(MHD)患者數量的逐年增加,透析患者的生存期和生活質量備受關注。透析充分性是提高MHD 患者生活質量、減少透析相關并發癥、延長患者生存期、降低死亡率的重要指標之一［1,2］。目前臨床上評估透析充分性最常用和公認的指標是尿素清除指數(Kt/V),具體方法為在每次透析前、透析后分別采血測尿素,然后通過公式計算得出Kt/V 值,但由于需要反復進行靜脈采血以及增加患者臨床費用等問題,患者依從性較差,不利于透析方案的調整［3］。而OCM 可實時監控透析過程中的Kt/V 值,能夠及時地調整透析處方,保證透析充分性［4］,謝華等［5］經研究證實對于維持性血液透析患者單次血液透析OCM 監測的Kt/V 值與常規計算值二者無顯著差異,結果可靠。本研究應用OCM 對本院血液凈化中心MHD 患者透析充分性進行監測與評估,以期提高本院MHD 患者透析治療效果及改善患者生存質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月1 日～2019 年10 月1 日在大連市金州區第一人民醫院腎內科血液凈化中心進行MHD 的290 例患者。所有患者監測期間臨床狀態穩定,排除誘導透析、腫瘤晚期、惡液質或其他活動性病變。見表1。

表1 290 例MHD 患者一般情況分析(,n)

表1 290 例MHD 患者一般情況分析(,n)

續表1

1.2 OCM 監測Kt/V 值的方法 所有患者均在每周透析長間隔后的當日測量。透析開始前,在血液透析濾過機上先選擇OCM 監測方式,同時輸入患者的性別、年齡、身高、體重、紅細胞壓積以及要求達到的目標Kt/V 值(本研究設定為1.3)。在透析過程中不進行單純超濾、血液濾過及應用可調鈉曲線。

1.3 透析方法 所有患者透析時間均為3 次/周,4 h/次,規律血液透析≥6 個月。使用德國貝朗Dialog+血液透析濾過機及OCM 軟件,費森尤斯FX80 透析器(膜面積1.5 m2),透析器均為一次性使用,常規碳酸氫鹽透析液,血流量為180～280 ml/min,透析液流量為500 ml/min。對290 例MHD患者利用血液透析濾過機進行在線監測Kt/V 值,1 次/個月,連續監測1 年,測出平均Kt/V 值,以OCM 測定Kt/V 值≥1.2為透析達到充分性標準。

1.4 觀察指標 分析第1、2、3 次評估Kt/V 情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 第一次評估Kt/V 值情況 62 例患者血液透析不充分,不達標率為21%(62/290)。62 例透析不充分患者中,男46 例,女16 例；年齡≥65 歲33 例,年齡＜65 歲29 例；體質量≥60 kg 42例,體質量＜60 kg 20例；血流量≥250 ml/min 19例,血流量＜250 ml/min 43 例；超濾量≥3.0 L 32 例,超濾量＜3.0 L 30 例。Kt/V 值≥1.2 的患者的男女比例(135/93)、年齡(60.64±13.6) 歲、干體重(67.92±11.63)kg、平均血流量(224.35±18.51)ml/min 與Kt/V 值＜1.2 的患 者的(45/17)、(61.77±12.94) 歲、(75.53±16.31)kg、(221.27±22.40)ml/min比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。Kt/V 值≥1.2 的患者的平均超濾量(2.30±0.95)L 與Kt/V 值＜1.2 的患者的(2.45±1.13)L 比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 第二次評估Kt/V 值情況 研究發現,高齡、男性、干體重較重、血流量較低更易出現透析不充分,因此對62 例透析不充分患者進行干預,將其中43 例血流量不足患者增加血流量,其余19 例患者適當增加透析時間或更換為高通量透析器,重新評估結果顯示,仍有16 例患者Kt/V 值＜1.2。Kt/V 值≥1.2 的患者的年齡(62.36±9.55)歲與Kt/V 值＜1.2的患者的(69.58±4.32)歲比較,差異有統計學意義(P＜0.05)；Kt/V 值≥1.2 的患者與Kt/V 值＜1.2 的患者的男女比例、干體重、血流量、超濾量比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 第三次評估Kt/V 值情況 第二次評估Kt/V 值中,16 例透析不充分的MHD 患者,年齡均≥65 歲,再次應用上述干預措施,重新評估后均未達標。見表4。

表2 290 例MHD 患者Kt/V 值達標與不達標情況比較(n, )

表2 290 例MHD 患者Kt/V 值達標與不達標情況比較(n, )

注：與Kt/V 值≥1.2 的患者比較,aP＜0.05

表3 62 例透析不充分MHD 患者調整治療參數重新評估后Kt/V 值達標與不達標情況比較(n, )

表3 62 例透析不充分MHD 患者調整治療參數重新評估后Kt/V 值達標與不達標情況比較(n, )

注：與Kt/V 值≥1.2 的患者比較,aP＜0.05

表4 16 例透析不充分的MHD 患者一般情況分析(,n)

表4 16 例透析不充分的MHD 患者一般情況分析(,n)

3 討論

大量研究證實,保持透析充分性是改善MHD 患者生活質量、減少透析相關并發癥、降低死亡率的一個重要保證［6,7］。而Kt/V 值是目前臨床上評估透析充分性最常用的指標。OCM 通過對進出透析器前后透析液電導度的測量,從而測出鈉離子的變化,最終通過計算機軟件計算出Kt/V 值,并實時顯示。所得Kt/V 值不受心肺再循環、局部再循環的影響,從而避免了化驗誤差、尿素反跳、殘余腎功能等因素的影響,所測出的Kt/V 值結果可靠。

然而,影響Kt/V 值的因素很多,如血液透析時間、血流量、透析液流量、血紅蛋白、血管通路、殘余腎功能等。張莉等［8］研究顯示年齡、每周透析時間、干體重與Kt/V 值密切相關,提示積極調整患者干體重、適當的每周透析時間可提高患者的透析充分性。席春生等［9］研究顯示在患者內瘺血流量、心血管狀況允許的情況下,適當增加透析時血流量,尿素下降率(URR)及Kt/V 值均明顯提高。

本臨床研究觀察了大連市金州區第一人民醫院腎內科血液凈化中心290 例進行MHD 且病情穩定的患者,采用OCM法檢測Kt/V 值。研究證實應用OCM 檢測Kt/V 值評估透析充分性具有簡便、快速、可靠的優點,能及時地對透析處方進行調整。本次臨床研究顯示,入選的290 例MHD 患者透析充分性不達標現象比較普遍,以單次血液透析OCM 監測的Kt/V 值≥1.2 為透析充分性標準,不達標率占所有入組患者的21%,進一步對Kt/V 值≥1.2 的患者與Kt/V 值＜1.2 的患者的臨床資料進行比較分析,發現透析充分性未達標的患者中男性患者相對較多,透析充分性達標組患者干體重相對較輕,研究結果與相關文獻［10］相符,而超濾量比較無明顯差別。相關文獻［10］研究證實血液透析過程中如能夠保持足夠的血流量是透析充分性的重要保證,針對62 例透析不充分患者,給予增加透析時血流量、適當增加透析時間或更換為高通量透析器,Kt/V 值明顯提高,達標率增加,但重新評估后最終仍有16 例患者不達標,經統計,這16 例患者均為高齡(年齡≥65 歲)患者,分析認為,高齡血液透析患者因其合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎性疾病,在血液透析過程中往往會因為血流動力學不穩定而出現透析相關低血壓、失衡綜合征等,因此,高齡透析患者會適當降低透析時血流量以減少上述情況的發生,長此以往,透析充分性會降低。所以,要全面評估MHD 患者透析充分性情況,需要結合患者的性別、年齡、干體重、血流量、透析時間等綜合判斷。

綜上所述,OCM 監測Kt/V 值可以很好地反映血液透析患者的透析充分性,且無需反復靜脈采血,患者依從性較好,可以反復測定,同時操作簡單,并可實時顯示,不增加患者臨床費用,有利于醫師對透析方案的及時調整,保證患者的透析充分性,進一步提高本院MHD 患者透析治療效果及改善患者生存質量。