急性缺血性腦卒中行大骨瓣減壓術的臨床效果分析

趙鐵安

急性缺血性腦卒中為臨床常見腦血管疾病,該病發病急,危險較大,死亡率較高［1］。輕微的缺血性腦卒中能通過內科保守治療,但對于嚴重的急性缺血性腦卒中,就需要及時采用外科手術治療［2］。大骨瓣減壓術是目前治療急性缺血性腦卒中的有效治療術式,但手術的操作,以及手術指征和手術時機的把握均是難點?；诖?為進一步明確急性腦卒中患者大骨瓣減壓術的治療方法及效果,本次研究選取本院近年來收治的60 例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象,研究ICP 監測下開展大骨瓣減壓術的臨床效果,現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月本院收治的60 例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象,根據治療方法不同分為觀察組和對照組,每組30 例。所有患者均通過CT 或磁共振成像(MRI)診斷為急性缺血性腦卒中。其中觀察組男17 例,女13 例；年齡53～82 歲,平均年齡(61.14±6.96)歲；合并一種或多種老年常見病類型：21 例合并高血壓,6 例合并冠心病,9 例合并糖尿病；活動障礙程度：14 例中樞面癱,16 例意識障礙。對照組男16 例,女14 例；年齡53～81 歲,平均年齡(61.28±6.58)歲；合并一種或多種老年常見病類型：22 例合并高血壓,6 例合并冠心病,8 例合并糖尿?。换顒诱系K程度：13 例中樞面癱,17 例意識障礙。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均經依達拉奉等藥物保守治療無效后,轉為行大骨瓣減壓術的外科手術治療。

1.2 方法 對照組采用常規的大骨瓣減壓術,醫生結合患者意識、瞳孔確定手術時機。觀察組采用ICP 監測下開展大骨瓣減壓術,具體如下。

1.2.1 大骨瓣減壓術的手術時機 觀察組通過有創ICP 監測及頭顱CT 把握手術時機,如果患者初始ICP＞25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),且排放1 ml 量的腦脊液之后,其ICP 仍＞15 mm Hg,直接給予大骨瓣減壓術進行治療［3］。如果患者初始ICP＜25 mm Hg,或初始雖然≥25 mm Hg,但經過腦脊液排放1 ml 后,ICP＜15 mm Hg,于ICP 監測的狀態下給予階梯性減壓。如果在階梯性減壓過程中,ICP ≥25 mm Hg,給予大骨瓣減壓術進行治療。

1.2.2 手術操作

1.2.2.1 大骨瓣減壓術 兩組大骨瓣減壓術方案一致,患者全身麻醉仰臥,給予大骨瓣手術切口,骨瓣前端和眼眶上緣相平,后端達到頂結節,額頂部作為中線旁開約2 cm,之后朝下和顴弓相平直達中顱窩底,將蝶骨嵴打磨掉,從而使側裂血管不會因手術受到擠壓,骨窗范圍約為12 cm×10 cm。完成后將額頂顳部區域的硬膜剪開,可見朝外疝的腦梗死組織,進行嚴格止血處理后減壓縫合。實現充分的解壓之后縫合顳肌以及手術切口。術后給予抗炎、抗菌、神經營養等對癥治療。

1.2.2.2 階梯性減壓 觀察組根據ICP 實時檢測,開展階梯性解壓?；颊呱仙硖Ц?0°,給予鎮靜止痛藥物,利用顱內壓導管,將腦脊液適當的釋放出,以此降低ICP,同時給予降溫處理,如物理降溫以及藥物降溫等,使患者的體溫有效控制在≤37℃。同時結合患者的ICP 檢測水平適當采用甘露醇脫水或者高濃度鈉進行高滲性治療,并實時監測患者的ICP水平。術后6 個月對患者隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組治療效果、Barthel 指數功能。以及通過Barthel 指數評價患者療效,其中臨床治療效果共可分為顯效、好轉以及未愈3 個等級。顯效：患者可以開展較為流暢的語言交流,溝通沒有障礙,患者神志清楚,能夠自己開展簡單、基礎的日常生活動作,受破壞的肌力顯著恢復；好轉：患者能夠進行一些基礎的語言溝通,其神志大部分時間處于正常,肌力有所受限,但能夠在指導下開展康復訓練,逐漸恢復；未愈：患者包括語言功能、意識以及肌力都存在較為嚴重的受損情況,死亡的患者也納入到未愈的標準之中?？傆行?(顯效+好轉)/總例數×100%。Barthel 指數功能評分共有良好、輕殘、重殘、死亡4 個等級。其中評分＞60 分表示為良好；評分41～60 分表示輕殘；在借助一定幫助下能夠完成日常生活；評分＜40 分為重殘,即日常生活完全需要依賴他人；死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 治療后,觀察組治療總有效率90.00%高于對照組的66.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組Barthel 指數功能比較 觀察組Barthel 指數功能良好率70.00%、輕殘率23.33%優于對照組的33.33%、50.00%,差異具有統計學意義(P＜0.05),兩組重殘率、死亡率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組治療效果比較［n(%)］

表2 兩組Barthel 指數功能比較 ［n(%)］

3 討論

急性缺血性腦卒中可引發大面積腦梗死,死亡率極高,因此需要及時治療并有效緩解ICP。早期輕微的缺血性腦卒中,可通過藥物如依達拉奉進行治療［3］,但對于嚴重的急性缺血性腦卒中,藥物保守治療達不到有效的治療效果。如果經CT 檢測發現患者的腦內大部分(＞50%)的動脈供血區存在低密度影,大腦的前動脈及后動脈供血區見有低密度影,或者側腦室受壓,局限性腦腫脹以及基底池受壓等就應及時采用手術治療。此外如果患者經藥物治療后,病情仍然持續惡化,比如意識障礙情況加重,可見瞳孔散大,或肢體偏癱等,就需要及時采取外科手術治療［4］?？傊?急性缺血性腦卒中致死率、致殘率較高,需要及時進行治療,對于輕微的缺血性腦卒中能通過內科保守治療,但對于嚴重的急性缺血性腦卒中,務必及時采用外科手術治療。

顱內減壓手術的治療目的是緩解ICP,有效解除腫脹的腦組織對于患者腦干的壓迫。大骨瓣減壓術就是以此為核心的治療方案,通過在患者顱部開一較大骨窗,對疝出的腦組織進行減壓縫合處理,以緩解顱內高壓,減少因持續升高的ICP 對腦干的影響。通過這種方式治療后有效改善了ICP,增加了顱腔的容積,優化腦灌注,抑制缺血范圍的進一步擴大,達到有效降低死亡率及致殘率的治療目的［5］。急性缺血性腦卒中作為一種發病急,危險大,死亡率較高的疾病,輕微的缺血性腦卒中能通過內科保守治療,對于嚴重的急性缺血性腦卒中,就需要及時采用外科手術治療［6］。大骨瓣減壓術是目前治療急性缺血性腦卒中的有效治療術式,除手術的操作,手術時機的把握也是關鍵點,傳統的方式主要是通過患者的意識瞳孔來確定手術實施的時機,但此種方式的主觀隨意性較大,受臨床醫生的經驗所影響,對于經驗不足的醫生,很容易錯過最佳治療時機。因此建議在ICP 實時監測的情況下,開展大骨瓣減壓術,通過ICP 數據的指導,使手術時機的確定更加科學精確,有效掌握最佳的治療時機,故以ICP 監測作為大骨瓣減壓術的時機確定“金標準”,有助于充分發揮大骨瓣減壓術的臨床治療效果,更具實效［7］。為進一步明確急性缺血性腦卒中患者大骨瓣減壓術的治療方法及效果,本次研究結果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。觀察組Barthel 指數功能良好率、輕殘率優于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05),兩組重殘率、死亡率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。這一研究也與國內相同類型研究的結果基本一致［8］。

綜上所述,大骨瓣減壓術治療急性缺血性腦卒中的治療效果理想,在ICP 檢測下開展大骨瓣減壓術可進一步提高治療效果,值得在急性缺血性腦卒患者的臨床治療中推廣應用。