眼睛里的神經病

文/首都醫科大學附屬北京同仁醫院、北京市眼科研究所 劉宏偉

竹杖芒鞋輕勝馬，誰怕？一蓑煙雨任平生。

料峭春風吹酒醒，微冷，山頭斜照卻相迎。

回首向來蕭瑟處，歸去，也無風雨也無晴。

有一次，蘇東坡趕路遇到了下雨，沒帶雨具的他堅持冒雨前行，隨后寫出了一首《定風波》。這首詞雖然寫的是與風雨抗爭的氣魄，卻表現出詩人不向黑惡勢力屈服的決心。眼睛里也有一股黑惡勢力，不時威脅著眼睛的健康，它就是眼睛里的神經病。我們也要向蘇東坡學習，要與眼睛里的神經病抗爭到底。

眼睛是大腦的延續，眼睛里神經最豐富。眼睛有病，很多會出現神經病變；大腦有病，眼睛也會出現視覺障礙。眼睛里的神經病有很多種，大體來說分為傳入神經的疾病和傳出神經的疾病。傳入神經就是將眼的信號傳到大腦或其他中樞，包括視神經和眼的感覺神經；傳出神經就是將大腦或其他中樞的信號傳到眼睛，包括支配眼肌的運動神經和植物神經。

1.視神經病

我們的眼睛能看到東西，靠的就是視神經。如果視神經出問題，視力會受到很大的影響。

視神經發自視網膜，向后向內往大腦進發。每個眼睛的視神經分為兩部分，即外側部分（顳側部分）和內側部分（鼻側部分），當視神經到達視交叉時，每個眼的視神經的外側部分繼續在本側前行，而內側部分要交叉到對側。這樣右眼的視神經就包含了兩眼的右側神經，左眼的視神經就包含了兩眼的左側神經。再經過視束、外側膝狀體和視輻射，到達大腦皮層（圖1)。

如果視交叉前的視神經出現問題，哪一側的視神經出問題，哪一側眼的視力就差，如果病情嚴重，可出現全盲；如果對側眼視神經沒有問題，視力不會受影響。這種情況包括單眼的視神經炎、視神經管骨折、視神經萎縮等（圖2A)。

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如果視交叉出現病變，兩眼內側視神經受累，鼻側的視網膜功能受損，兩眼顳側的光線就看不到了，出現雙眼顳側偏盲。多見于腦垂體腫瘤(圖2B）。

如果視交叉兩側受到壓迫，如出現腫瘤、蛛網膜炎、血管病變等，會發生雙眼的鼻側偏盲(圖2C)。

如果視交叉后出現病變，會出現同側偏盲。如果右側的視神經出現問題，右眼的右側視神經和左眼的右側視神經受損，兩眼左側的光線就看不到了，出現雙眼左側偏盲；同理，如果左側的視神經出現問題，出現雙眼右側偏盲（圖2D）。顱底腫瘤、外傷、炎癥及腦顳葉的出血、硬腦膜下血腫、血管栓塞都可造成同側偏盲。

圖1

圖2

2.眼的感覺神經

我們的眼表有豐富的感覺神經末梢，但是某些病可使眼表感覺神經受損。病毒性角膜炎容易反復發作，由于病毒潛伏在神經中，不時地出來搗亂，同時也造成了神經的損傷，使眼表的感覺下降。

糖尿病也可造成眼表感覺下降。糖代謝障礙導致周圍神經病變，使眼表感覺受累，患者瞬目次數減少，淚液分泌降低，導致干眼的發生。重癥的糖尿病患者，還會出現角膜上皮糜爛，甚至出現角膜感染。

近視眼激光手術和白內障手術，都會將眼表的感覺神經切斷，術后會出現干眼。神經損傷后，眼表傳入神經中樞的刺激減少，導致淚液分泌不足。需要一年半載，神經纖維完全恢復后，干眼才能緩解。

眼表的感覺神經還有營養作用。有一種病叫作神經營養性角膜炎，它是一種退行性眼病，可導致角膜上皮細胞損傷和角膜敏感度喪失，嚴重的可引起角膜潰瘍、角膜溶解和穿孔。角膜病毒感染、眼外傷、化學燒傷、角膜手術、糖尿病等均能引起神經營養性角膜炎。2017 年歐盟藥品局批準了神經生長因子滴眼液，對神經營養性角膜炎的治療真是雪中送炭，它可修復角膜損傷，促進眼表愈合。

3.眼的運動神經病

我們的眼睛能夠自由運動，靠的是6 對眼外肌，而眼外肌是由運動神經支配的，這些神經包括動眼神經、滑車神經和外展神經。如果支配眼外肌的神經出現問題，可導致眼外肌麻痹，會出現斜視。

動眼神經還支配上眼皮的提上瞼肌，如果發生問題可出現上瞼下垂。眼皮的眼輪匝肌由面神經中的運動神經支配，如果出現問題可導致眼瞼痙攣。

4.眼的植物神經病

植物神經屬自主神經，包括交感神經和副交感神經。眼的調節和瞳孔反射都與其有關。

人眼看近處時，為使物體能成像在視網膜上，通過睫狀肌收縮、晶狀體變凸以增加折光力，這就是眼的調節。在調節的過程中同時伴隨著瞳孔縮小和兩眼集合。睫狀肌、瞳孔括約肌、內直肌都受動眼神經中副交感神經的支配，睫狀肌收縮產生調節，瞳孔括約肌收縮產生瞳孔縮小，內直肌收縮產生雙眼集合。

調節和集合有可能會出現問題,比如調節不足、調節過度、調節靈敏度下降、集合功能不全、集合功能過度、散開功能不足、散開功能過度，還會出現調節與集合的失調。

瞳孔有見光收縮的功能，這也是瞳孔括約肌受動眼神經中副交感神經支配的結果。如果這種功能出現異常，會發生瞳孔傳導阻滯這種疾病。

淚腺的分泌受植物神經的支配，它與眼表的感覺神經形成了一個反射弧。淚腺的神經支配主要是來自面神經的副交感神經，少量來自頸上神經節發出的交感神經。如果淚腺神經反射弧出現異常，會出現干眼。

東邊日出西邊雨，道是無晴卻有晴。眼睛里的神經病，不是眼科一個科室能解決的，需要聯合神經內科、神經外科、耳鼻喉科、放射科等多個科室共同解決。因此，臨床上出現了神經眼科這個專業來治療這些神經病。