基于PDCA方法的病案管理質量提升研究

沈怡

摘? 要：住院病案的及時回收歸檔是病案管理工作中非常關鍵的一環，因此醫院必須加強病案管理質量，提高病案歸檔率。本文以某醫院PDCA方法實施前后病案歸檔率數據作為數據源，探討了病案歸檔率低的原因和PDCA方法實施后的改進效果。結果表明，PDCA 循環的管理方法可以用于解決病案管理問題，優化內部工作流程，提高整體工作效率，對病案歸檔率的持續提高有明顯改善作用。

關鍵詞：PDCA方法? 病案管理? 質量提升? 歸檔率

中圖分類號：R197.323? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1674-098X（2020）11（c）-0118-03

Research on the Quality Improvement of Medical Record Management Based on PDCA Method

SHEN Yi

（Shanghai General Hospital， Hongkou， Shanghai， 200080 China）

Abstract： Timely recovery and filing of inpatient medical records is a key link in medical record management. Therefore， the hospital must strengthen the quality of medical record management and improve the filing rate of medical records. Based on the data of the filing rate of medical records before and after the implementation of PDCA method in a hospital as the data source， this paper discusses the reasons for the filing rate of medical records and the improvement effect after the implementation of PDCA method. The results show that PDCA cycle management method can be used to solve the problem of medical record management， optimize the internal workflow， improve the overall work efficiency， and significantly improve the continuous improvement of medical record filing rate.

Key Words： PDCA method; Medical record management; Quality improvement; Filing rate

病案對于醫院來說是重要的醫學寶庫，對于患者來說是醫保報銷的重要憑證，病案在處理醫患糾紛中是必不可少的文書證據。三級醫院等級評審實施細則對病案的歸檔率有明確的要求，病案歸檔率的高低直接影響醫院等級評審。根據國家衛生健康委辦公廳關于印發國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2019 版）的通知需要把病案首頁上傳到國家醫院質量監測系統（HQMS）提取醫療質量指標相關指標數據，作為評價醫院醫療質量水平的重要依據。住院病案的及時回收歸檔是病案管理工作中非常關鍵的一環，因此醫院必須加強病案管理質量，提高病案歸檔率。全面質量管理方法PDCA循環被廣泛應用于各項管理工作中，適用于一切循序漸進的管理工作。某醫院以PDCA循環法作為理論依據，分析影響病案歸檔的原因，總結提高病案歸檔率的措施，并不斷用于提高病案歸檔率的管理實踐中。

1? 研究數據

某醫院自 2018 年下半年逐步開發并使用病案示蹤系統，并于 2019 年 3 月開始將PDCA 循環理論用于解決病案歸檔率問題。歸納該院 PDCA 循環管理的方法，并調取該醫院 2018 年11 月 1 日至 2019 年 8 月 31 日的出院患者病案歸檔信息，回顧統計各月病案歸檔率情況，分析病案遲歸原因并繪制魚骨圖，如圖1。

2? PDCA循環管理方法

2.1 計劃階段（Plan）

病歷歸還較晚的現象較為嚴重，影響病歷的日常工作，不能滿足三級醫院等級審查和公立三級醫院績效評估的需要。因此，迫切需要使用PDCA周期管理方法來提高病歷的歸檔率。住院病歷存檔率低的原因主要集中在4個方面：缺乏病歷存檔管理系統，缺乏病歷人員問責制，實施病歷存檔過程病歷和不完善的病歷管理信息系統。針對以上原因，有關病歷工作部門共同制定了行動計劃和目標，采取了建立病歷檔案管理系統、完善電子病歷管理系統、加強管理、后期處罰和督促執行等措施，逐步提高病歷歸檔率。目標是第三和第七天住院病歷存檔率達到三級綜合醫院審查標準B級：住院病歷在3個工作日內返還病歷科≥90%，并在≥90%的7個工作日內返回病歷部門。

2.2 實施措施（Do）

（1）醫院成立病案管理委員會，制定出院病歷歸檔管理制度，將病案歸檔率納入績效考核范圍，制定獎懲措施，規定 3 個工作日內紙質病案未送至病案室簽收，給予全院通報批評;7 個工作日后仍未送達，對醫師組罰款，且每延續 3 日，追加 1 次罰款。限制病案遲交醫師的系統權限，間接督促醫師及時提交病案，規避懲罰。

（2）各臨床科室成立病案歸檔質量管理小組，要求責任醫師按照時限要求完成病歷內容，病歷完成后及時交接，不積壓病案，小組長每日晨會通報病案歸檔情況。

（3）科室質控員認真審核病案內容，監督科室人員提高病案的書寫質量，避免病案存在質量問題被退回，病案審核無誤后立即送至病案室。

（4）在全院開展以提高病案 3 日與 7 日歸檔率為主題的病案歸檔活動，并于 2019 年 3 月深入到臨床各個病區進行全面培訓和責任分解。

2.3 檢查階段（Check）

檢查執行的效果并將實施后各月病案的歸檔情況進行匯總，統計 PDCA 循環實施前后各月住院病案的 3 個工作日和 7 個工作日之內的歸檔率數據，根據病案歸檔率的環比增長率和定基比增長率判斷歸檔率是否逐步提高以及提高程度。

2.4 處理階段（Action）

總結檢查結果發現結果與預期目標的差距，針對實施過程中發現的問題再次修訂計劃和方案，把遺留下來的問題在下一個PDCA 循環中解決，鞏固病案歸檔管理取得的成績并對出現的問題持續整改。

3? 數據分析

3.1 住院病案歸檔率低的原因

PDCA 實施前各月出院病案遲歸共 958 份，從人員、制度、方法和設備 4 個角度分析遲歸原因，結果見圖 1。人員因素主要涉及臨床醫師、病區護士和病案質控人員;設備因素指病案信息系統;制度因素指醫院病案管理制度的制定與執行;方法因素指病案歸檔工作流程。

遲歸原因中人員問題占比例最大，人員問題集中表現在：臨床醫師未在規定時間完成病歷書寫，檔案人員未及時回收，質控人員未認真審核病案質量;其次為信息系統問題，信息系統問題表現在：病案無紙化水平低，集成打印功能不完善，病案歸檔追蹤結果有偏差，歸檔率報表數據不準確;前 2 組因素累計構成比為 62.4%;制度執行問題表現在：病案歸檔管理制度不健全，懲罰執行力度不夠;歸檔流程問題表現在：遲歸病案預催交不及時和病案歸檔掃碼不及時，影響病案歸檔效率。制度執行和歸檔流程問題共占 21.8%。

3.2 出院病案歸檔率持續改進效果

對比 PDCA 實施前后從 2018 年 11 月至 2019 年 8 月各月出院患者病案 3 日歸檔率與 7 日歸檔率數據。2018 年 11月份的 3日病案歸檔率僅為 60.10%，7日歸檔率僅為 88.52%，PDCA 實施前各月的 3 日歸檔率與 7日歸檔率增長緩慢。2019 年 3 月份至 8 月份通過PDCA 循環持續改進，3 日歸檔率、7 日歸檔率環比均為正增長，定基比呈階梯式上升趨勢，各月歸檔率較實施前穩步增長;其中 3 月份的 3 日和 7日歸檔率呈跨越式增長。2019 年 8 月份病案的 3日歸檔率達 90.89%，7 日歸檔率達 99.02%，其中8 月份的 3 日和 7 日歸檔率的定基比增長速度分別為51.23%，11.86%。歸檔率結果表明改進措施持續有效。

4? PDCA管理方法的質量提升探討

4.1 PDCA 循環提升了歸檔率

PDCA周期管理方法有效地提高了醫院第3天和第7天的歸檔率。實施后，最近3個月每個月7日的歸檔率均達到目標要求，而3個月的歸檔率則穩定在90%以上。穩定和持續改進仍然需要實現。PDCA周期管理規范了許多改進措施并使之制度化，有效提高了病歷檢索的管理水平，實現了病歷月歸檔率的螺旋式上升，并確保工作的順利進行，醫療記錄檔案繼續發揮重要作用。

4.2 PDCA 循環提升了歸檔效率

PDCA的管理方法基于提高病歷提交效率并建立有效的工作流程，以縮短病歷提交時間。這種方法使所有病歷工作者都可以參加客觀的管理工作，以及分工合作和各個部門之間的合作。醫院病歷提交管理工作系統將病歷提交率納入績效考核，組織病歷提交率宣傳活動，使病歷及時提交住院人數是整個醫院的共識，并增強了病歷人員的責任感。加強各病房醫務人員的病歷書寫時限培訓和質量控制意識，增進對病歷書寫要求的了解和熟悉，提高病歷書寫效率。寫病歷。病房的醫生，護士和病歷室工作人員積極參與PDCA周期，以改善病歷歸檔工作流程。從細節上講，它不僅提高了病歷檔案的效率，而且營造了一種高效的組織文化氛圍，對醫務人員的行為產生了微妙的影響。

4.3 PDCA 循環促進了密切協作

PDCA周期管理促進醫院職能部門的病歷管理規則和條例的不斷改進。病歷管理委員會在促進醫師與病歷管理者之間的密切合作，緊密整合與病歷工作相關的各個部門方面起到了重要的橋梁作用。在同一目標的指導下，從各個方面提高病歷檔案的效率。及時提交病歷，保證了病歷管理工作的順利開展，加快了病歷最終質量控制和病歷統計的進度，有利于提高病歷質量。及時報告病歷首頁數據，并及時進行病歷統計，它縮短了復制患者病歷的等待時間，簡化了病歷管理工作流程，并提高了病歷服務的質量。這對于改善病歷管理非常重要，值得進一步推廣。

5? 結語

PDCA 循環的管理方法可以用于解決病案管理問題，優化內部工作流程，提高整體工作效率，對病案歸檔率的持續提高有明顯改善作用;準確分析原因并擬定對策，全體人員積極參與實施，各部門密切配合，持續推動，及時反饋問題并改進，才能促使 PDCA 管理工作的有序開展。PDCA 循環的過程中會有新的問題出現，因此在執行 PDCA 循環的過程中需要總結經驗，穩定成績，發現問題及時修訂計劃，調整措施并持續改進。病案歸檔 PDCA 循環管理作為一個支點，將持續推動醫院病案工作流程及病案質量的全面改善。

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