好藥價更低 報銷更便利

5.62元、4.72元、4.62元、4.5元、4.4元，4.36元成交！前不久，醫(yī)保專家和藥企間的“靈魂砍價”，引來怒贊。鏡頭推遠(yuǎn)，在過去的2019年，為了將藥價降到更低、讓看病更舒心，醫(yī)保領(lǐng)域開展了一系列大刀闊斧的改革。從開展藥品帶量采購、藥價降低六成，到城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診藥費(fèi)報銷可超五成，再到異地就醫(yī)即時結(jié)算的“版圖”不斷擴(kuò)大，這些新政策正在惠及更多的職工和居民。

帶量采購全國擴(kuò)圍藥價降低六成

所謂帶量采購，是在藥品集中采購過程中開展招投標(biāo)或談判議價時，明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報價。其目的是以量換價、降低藥價和醫(yī)保控費(fèi)。

2019年9月，25個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)參與國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍，加上此前已自行跟進(jìn)的福建省和河北省，帶量采購正式從試點(diǎn)推廣至全國。在這次擴(kuò)圍招采中，25個“4+7”試點(diǎn)藥品擴(kuò)圍采購成功，價格都降低到不高于“4+7”試點(diǎn)中選價格的水平，平均降幅25%。

2019年11月28日，2019醫(yī)保目錄正式發(fā)布：22個抗癌藥、7個罕見病用藥、降幅超60%……大幅降價藥品的背后，既是從“貴族藥”到“平民價”的紅利釋放，也是醫(yī)保基金的默默買單。

王文安（化名）是廈門的一位肺癌患者，一直服用靶向藥易瑞沙（吉非替尼）。他算了一筆賬，此前這個藥一盒2280元，而2019年通過帶量采購，該藥每盒降至547元，他的醫(yī)藥費(fèi)從每月三盒6840元降至1600元左右，再加上醫(yī)保報銷，“現(xiàn)在每天只需要一二十元就可以吃上‘救命藥”。

“救命錢”不是“唐僧肉”打擊騙保延續(xù)高壓態(tài)勢

在2019年全國兩會的“部長通道”上，國家醫(yī)保局局長胡靜林表示，2019年要將打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作頭等大事，繼續(xù)出重拳、出硬招，堅決維護(hù)好醫(yī)保基金的安全，絕不讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。

為“治標(biāo)”更“治本”，醫(yī)保部門扎緊打擊騙保制度的籬笆，從年初就開始布局全年醫(yī)保基金監(jiān)管工作，提出建立“飛行檢查”工作機(jī)制，并通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。同時，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動將騙保行為納入國家信用管理體系。

生育保險并入醫(yī)保待遇不變成本不增

2019年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的意見》。這意味著2017年啟動的生育保險和基本醫(yī)療保險合并實(shí)施，經(jīng)試點(diǎn)后正式落地。

生育保險并入醫(yī)保后，不少職工擔(dān)心待遇會不會受到影響？國家醫(yī)保局副局長陳金甫肯定道，絲毫不會影響，只是在經(jīng)辦上改變了享受渠道，但沒有改變參保范圍、沒有改變生育保險設(shè)定的保障項(xiàng)目和支付水平。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生育保障只會越來越好。

針對小微企業(yè)參與生育保險會不會隨著兩項(xiàng)保險合并實(shí)施給它們帶來負(fù)擔(dān)的問題，陳金甫介紹，從兩項(xiàng)保險合并實(shí)施的進(jìn)程來看，不僅沒有增加小微企業(yè)參加生育保險的難度，相反更簡化了參保，消除了政策障礙，提升了管理服務(wù)能力。從試點(diǎn)情況來看，參保人數(shù)比試點(diǎn)前提升了13%左右。

調(diào)整醫(yī)保藥品目錄優(yōu)先調(diào)入癌癥、慢性病用藥

2019年4月，《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》正式公布。常規(guī)準(zhǔn)入部分共新增了148個品種，其中西藥47個、中成藥101個，新增藥品覆蓋了要優(yōu)先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等。

此次目錄調(diào)整中還有被國家藥監(jiān)部門撤銷文號的藥品以及臨床價值不高、濫用明顯、有更好替代的藥品被調(diào)出。從調(diào)出的品種看，有一些品種年銷售量較大，被調(diào)出可能會對個別企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營產(chǎn)生影響。但專家評審認(rèn)為，將此類藥品調(diào)出目錄，有利于為調(diào)入更多救命救急的好藥騰出空間。

97個藥品談判入醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)將降低

2019年11月11日至13日，為期3天的醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判在北京舉行。本次談判是我國建立醫(yī)保制度以來規(guī)模最大的一次。最終，119個新增藥品有70個談判成功，31個續(xù)約藥品有27個談判成功。這些藥品涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、風(fēng)濕免疫、心腦血管、消化等10余個臨床治療領(lǐng)域。

備受關(guān)注的PD-1類腫瘤免疫治療藥、能治愈丙肝的口服藥等首次進(jìn)入目錄，肺癌、直腸癌、乳腺癌等有了更多靶向和化療藥選擇，波生坦、麥格司他等藥品的談判成功，使肺動脈高壓、C型尼曼匹克病等罕見病患者擺脫目錄內(nèi)無藥可治的困境，糖尿病、乙肝、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、耐多藥結(jié)核、慢性阻塞性肺炎等患者有了更多優(yōu)質(zhì)新藥可供選擇。保守估計，通過談判降價和醫(yī)保報銷，總體上患者個人負(fù)擔(dān)將降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。

高血壓糖尿病門診藥費(fèi)可報銷超五成

2019年10月印發(fā)的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》明確，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”參保患者在二級及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診開降壓藥、降糖藥，可進(jìn)行醫(yī)保報銷，政策范圍內(nèi)支付比例達(dá)到50%以上。

在用藥范圍方面，該《指導(dǎo)意見》明確為國家基本醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)降血壓和降血糖的藥品，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、基本藥物、通過一致性評價的品種、集中采購中選藥品，以保證藥品質(zhì)量及價格合理。

DRG來了同城同病“一口價”

2019年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)30個試點(diǎn)城市名單。同時列出時間表，2020年模擬運(yùn)行該付費(fèi)方式，2021年啟動實(shí)際付費(fèi)。10月底，DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案發(fā)布，這意味著DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)邁出關(guān)鍵性一步。

通俗地講，相比于我國現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)支付模式，DRG以病為結(jié)算單位。每一類疾病從開始治療到結(jié)束，大概花多少錢，會有較為科學(xué)的計算機(jī)制。

以闌尾炎疾病為例，以往患者醫(yī)保就醫(yī)，要先付掛號費(fèi)，然后支付檢查費(fèi)，血常規(guī)一項(xiàng)多少錢、拍片一項(xiàng)多少錢，一項(xiàng)項(xiàng)收費(fèi)。而DRG則是將闌尾炎相關(guān)的各種診療費(fèi)用打包、定價，以此作為醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。

在DRG模式中，醫(yī)院給患者開出的檢查、藥品會成為醫(yī)院的成本，因此其在給病人看病時就會“精打細(xì)算”。DRG結(jié)算對醫(yī)保而言起到了控費(fèi)的作用，對醫(yī)保的信息化管理、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了一定的推動作用。

擠去價格水分給高值醫(yī)用耗材降“虛火”

心臟支架、起搏器、人工關(guān)節(jié)……近年來，一些高值醫(yī)用耗材在為患者治愈疾病的同時，也因價格虛高、過度使用等，極大增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

“朋友圈”不斷擴(kuò)大異地就醫(yī)即時結(jié)算更便捷

2019年，高值耗材的整頓風(fēng)暴來了。《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》印發(fā)，將通過降價、防濫用、嚴(yán)監(jiān)管等措施來進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)用耗材市場，擠出虛高價格水分，降低高值醫(yī)用耗材價格。安徽、江蘇率先對部分高值醫(yī)用耗材進(jìn)行帶量采購，實(shí)現(xiàn)相關(guān)品種大幅降價。

2019年，異地就醫(yī)即時結(jié)算駛?cè)搿翱燔嚨馈薄Ｊ紫龋惖鼐歪t(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算穩(wěn)步推進(jìn)，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和備案人數(shù)持續(xù)增長。截至2019年11月底，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為25057家，國家平臺備案人數(shù)523萬，累計結(jié)算人次395萬。進(jìn)入12月，伴隨著國家異地就醫(yī)備案小程序的試運(yùn)行，全國統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)備案服務(wù)試點(diǎn)啟動。

其次，越來越多的地區(qū)探索異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算。目前，異地門診結(jié)算已覆蓋長三角全部41個城市，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到3800余家。四川、重慶、貴州、云南、西藏5省區(qū)市近日聯(lián)合推動異地就醫(yī)，啟動西南片區(qū)跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)。同時，京津冀異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算正在準(zhǔn)備試點(diǎn)。

（摘自《工人日報》2019.12.30）