皮瓣血液循環觀察尺的設計與運用1)

皮瓣血液循環的觀察要點包括皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈時間。 其中皮瓣的顏色是判斷血液循環是否正常的重要標志[1]。皮瓣溫度可以用皮溫計持續監測，腫脹程度可以通過與供區皮膚對比判斷，毛細血管充盈時間可以采用指腹或棉簽均衡按壓測試，但是目前關于皮瓣顏色變化的觀察沒有科學的檢測工具，只能根據醫護人員的經驗進行判斷，因此，對皮瓣顏色變化的觀察存在以下缺點：醫護人員對皮瓣顏色的分辨存在主觀感覺上的差別，缺乏統一的客觀標準；對皮瓣顏色變化的區域描述沒有規范、統一的標準，無法直觀反映皮瓣顏色變化的區域范圍；護士對皮瓣血管危象的顏色進展和血管危象的分期不熟悉，無法做出準確的判斷。為了科學、直觀地反映病人血液循環的變化情況，提高皮瓣術后血液循環觀察、判斷的準確性和醫護觀察的同質性。我科自制了皮瓣血液循環觀察尺，現報告如下。

1 篩選典型移植皮瓣皮膚顏色圖像

收集病區2013年—2017年共10例典型的皮瓣術后發生血管危象病人的照片共300張，所有照片都是用尼康數碼相機拍攝(不用閃光燈)。由護理小組成員先按照血管危象的顏色進展(由醫護一體共同討論制定的，確保醫護描述的一致性)對照片進行嚴格分析和對比，初步篩選具有代表性的靜脈危象和動脈危象圖片共80張。制作小組共同從80張初篩圖片中再進行篩選，共同討論確定最具代表性的9張靜脈危象圖片[顏色從如潤或同供區—淡紅—瘀斑(淺紫)—紫紅—瘀紫—深紫—紫黑—瘀黑—干黑依次變化]和7張動脈危象圖片(顏色從紅如潤或同供區—蒼白—點狀瘀斑—灰紫—紫灰—瘀黑—干黑依次變化)。應用計算機畫圖程序對最終確定的圖像截圖，制成16張直徑為2 cm 的小圓圖。

2 設計制作

皮瓣血液循環觀察尺分為正反兩面，正面包括皮瓣分區尺、皮瓣測量尺、皮瓣比對尺3個部分。①皮瓣分區尺：在血液循環觀察尺的左邊有一個鐘表圖形，鐘表直徑設計為7 cm，具有0～12個數字的刻度，刻度12(0)與6和3與9之間為鏤空的十字架直線，把鐘表分成4個象限，即0～3 區，3～6 區，6～9 區，9～12 區。②皮瓣測量尺：在血液循環觀察尺最上面有1欄刻度尺，范圍為0～15 cm。③皮瓣比對尺：在測量尺下面有血管危象進展的圖譜，包括9種靜脈危象顏色比對圖像及顏色說明和 7種動脈危象顏色比對圖像及顏色說明，見圖1。反面包括靜脈危象的4個分期，以及各分期對應的皮瓣顏色，見圖2。皮瓣血液循環觀察尺設計為一個半圓和長方形的組合:左邊為一個半徑為3.5 cm的半圓形，右邊為長方形，長×寬為20 cm×7 cm，用彩色噴墨打印機和銅版紙批量打印，其中鐘表部位為透明紙，用硬塑料膜塑封后，成為科室醫生護士記錄移植皮瓣血液循環觀察及描述的統一標準。

圖1 皮瓣血液循環觀察尺正面示意圖

圖2 皮瓣血液循環觀察尺反面示意圖

3 應用

①皮瓣分區尺的運用：用鐘表圖對準皮瓣的中心位置并用記號筆用圓點定位，鐘表的刻度 12(0)與6直徑線為身體的縱軸線，并用記號筆在皮瓣中心畫一個“十”，把皮瓣分為4個區域，方便每次定位見圖3；②皮瓣測量尺的運用：用記號筆標記皮瓣顏色變化的區域,用測量尺對準變化的區域即可進行測量；③皮瓣比對尺的運用：用比對尺上圖片的顏色與皮瓣實際的顏色對比，首先判斷是動脈危象還是靜脈危象，然后看具體達到哪個程度。

圖3 標記十字架的皮瓣

4 優點

①皮瓣血液循環觀察尺的設計方法客觀、科學，護士認可度高。制作后的比色卡顏色圖片顏色與皮瓣實際進展的顏色變化吻合，具有科學性。皮瓣分區尺把皮瓣分為4個區域進行觀察和描述,能夠準確地定位皮瓣發生血管危象的區域。護士一致認為皮瓣血液循環觀察尺的實用、臨床指導性強。②皮瓣血液循環觀察尺有助于早期判斷血管危象。皮瓣顏色的排序形象展現了血管危象的變化過程，且圖文并茂、文字注解與實物圖片并存、標注到位，提供了最直觀的視覺參考，方便護士理解和觀察，減少在臨床工作中對血管危象判斷的不確定性，提高護士特別是低年資護士早期判斷血管危象的能力[2]。

總之，皮瓣血液循環觀察尺可提高護士觀察皮瓣血液的能力，及早發現早期靜脈危象，提高皮瓣成活率；另外觀察尺制作簡單，成本低，實用價值高，操作簡單、省時。