三維超聲造影對肝癌消融治療后殘留病灶的診斷價值

李友學

肝癌為危害較大的惡性腫瘤，以肝細胞癌較多見，手術切除率低，據報道[1]僅10%～30%。射頻消融是肝癌的重要治療手段，專家認為[2]，腫瘤局部殘留是影響射頻消融療效的主要因素。目前認為[3]，增強CT與MRI均為評估射頻消融療效的重要手段，但均存在各自局限。三維超聲造影(three-dimensional contrast-enhanced ultrasonography，3D-CEUS)可較好反映腫瘤血供，對腫瘤內新生血管的評估有較大優勢[4]。近年有國外研究發現[5]，動態三維超聲造影(dynamic three-dimensional contrast-enhanced ultrasound，D-3D-CEUS)可彌補靜態3D-CEUS斷面顯示且動脈期持續時間較短的不足，但國內相關研究仍較為缺乏。本研究以74例肝細胞癌患者作為研究對象，對比D-3D-CEUS與增強CT診斷肝癌消融治療后殘留病灶的臨床價值，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本院2015年1月至2018年3月共收治肝細胞癌患者74例(病灶99個)，男43例，女31例；年齡32～77歲，平均年齡為(55.9±8.7)歲；腫瘤直徑3～5 cm，平均(3.98±0.62) cm；66例合并肝硬化；Child-Pugh分級：A級42例、B級32例。納入標準：①經粗針穿刺活檢證實為肝細胞癌；②采取超聲引導下的射頻消融治療；③腫瘤直徑3～5 cm(多發腫瘤者以最大腫瘤計)；④簽署知情同意書。排除標準：①未完成6個月隨訪者；②圖像質量不滿足診斷要求者。

檢查方法 所有患者均于射頻消融治療后1個月進行增強CT與D-3D-CEUS檢查評估腫瘤殘留情況。

二、超聲檢查

所用設備為Philips iU22及iU Elite彩色超聲診斷儀，全電子矩陣三維容積探頭，頻率1～6 MHz，CEUS機械指數0.05～0.09，造影劑為聲諾維(Bracco公司)。常規掃查肝臟及消融灶，調節聲窗使感興趣區得到清晰顯示。進入D-3D-CEUS模式，取樣框調至最大范圍，使消融灶被完全包納。經肘部靜脈團注1.5 mL造影劑(開始注射時開始計時)，觀察肝動脈顯影情況，由注射造影劑開始間隔30 s儲存圖像，6 min左右采集12幅圖像。D-3D-CEUS包括動脈期(開始注射后10 s～45 s)、門靜脈期(開始注射后45 s～120 s)、延遲期(開始注射后120 s至微泡消失結束)。

三、CT檢查

所用設備為SOMATOM Definition Flash雙源CT掃描儀，以碘海醇(300 mgI/mL)作為對比劑。經肘靜脈團注90～100 mL的碘海醇，注射速率3.0 mL/s。行三期動態增強掃描，延遲時間動脈期23～28 s，門靜脈期50～70 s，平衡期120 s。各期橫斷面圖像層厚7.5 mm，門靜脈期數據重組為1.5 mm層厚，通過后處理站進行二維多平面重建、二維曲面重建與三維容積再現。超聲檢查與CT檢查間隔時間≤1周，檢查期間不對患者采取任何腫瘤治療。

四、影像診斷

D-3D-CEUS由2名經驗豐富的超聲醫師協商診斷，增強CT則由2名高資歷的放射學醫師協商診斷。腫瘤殘留：①D-3D-CEUS下的消融灶邊緣或內部動脈期可見結節狀、新月狀高增強，門脈期或延遲期消退。②增強CT下消融灶可見局部動脈期高增強，門脈期或延遲期增強減退。所有患者的最終診斷以穿刺活檢結果或臨床隨訪結果為最終診斷結果。對于增強CT或D-3D-CEUS診斷為陽性者，通過穿刺活檢病理證實是否為真陽性，明確診斷者行補充消融治療；增強CT或D-3D-CEUS診斷為陰性者，隨訪6個月，根據隨訪結果判斷是否為真陰性。

五、統計學方法

結 果

一、最終診斷

74例患者99個病灶中，88個(88.89%)病灶為完全消融，11個(11.11%)病灶為局部殘留。

二、D-3D-CEUS與增強CT的診斷結果

D-3D-CEUS共診斷出87個(87.88%)完全消融病灶，12個(12.12%)局部殘留病灶。增強CT共診斷出84個(84.85%)完全消融病灶、15個(15.15%)局部殘留病灶。D-3D-CEUS診斷結果與最終診斷結果之間無統計學意義(χ2=0.049，P=0.824>0.05)，增強CT診斷結果與最終診斷結果之間也無統計學意義(χ2=0.708，P=0.400>0.05，見表1)。

表1 D-3D-CEUS與增強CT的診斷結果與最終診斷結果的對照

三、D-3D-CEUS與增強CT的診斷效能比較

D-3D-CEUS與增強CT診斷肝癌消融治療后病灶殘留的敏感度、特異度與準確率的差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

討 論

本研究中，增強CT漏診2個、誤診6個，敏感度93.178%、特異度81.82%、準確率91.92%，與相關文獻相符[6]。2例漏診患者動脈期未見明顯增強，故判斷為完全消融，考慮與動脈期顯影較早、高增強持續時間短等因素有關，上述3例患者的采集時間為24 s～28 s，而高增強持續時間為10 s～15 s，故增強CT開始掃描時已錯過高增強顯影期，使上述3個病灶未見明顯顯影。6個誤診病灶的增強CT動脈期可見結節狀、斑片狀高增強，故判定為局部殘留，誤診原因考慮與容積效應有關。在D-3D-CEUS上上述6個病灶為3個繼發動脈瘤、3個動-門脈瘺，后經隨訪證實。

表2 D-3D-CEUS與增強CT的診斷效能比較

注：*表示校正χ2檢驗

D-3D-CEUS診斷肝癌消融治療后病灶殘留以動脈期的血供空間形態顯示效果最理想，主要表現為動脈期消融灶邊緣結節狀、新月狀高增強，這一表現主要與肝細胞癌以肝動脈為主要供血動脈為主有關。此外，D-3D-CEUS診斷肝癌消融治療后病灶殘留具有較強的立體感，與肝細胞癌的CEUS血流灌注特點有關，動脈期增強往往早于肝實質，與肝實質之間形成較大的回聲反差，故可獲得較理想的立體感[7]。本研究中D-3D-CEUS共漏診3例、誤診4例，3例漏診患者中有1個病灶位于膈頂處，未見異常增強結節，故診斷為完全消融。而增強CT則在近膈肌處發現高增強結節，后經穿刺活檢證實為局部殘留，考慮為殘留灶位置過高，受肺氣干擾而漏診。另2個漏診病灶的D-3D-CEUS未見增強，而增強CT則可見消融灶下高增強，漏診原因可能與腫瘤消融灶范圍較大(直徑4.9 cm與5.0 cm)，探頭取樣框未能將下極邊緣處殘癌納入有關，這一結果說明，對于鄰近肺、胃、結腸等臟器的病灶及直徑較大的病灶，增強CT的評估效果更理想。4個誤診病灶的D-3D-CEUS均可見動脈期消融灶邊緣新月狀高增強，故診斷為局部殘留，增強CT診斷為完全消融，而最終診斷結果僅是炎癥反應。目前認為[8]，射頻消融治療引起的病灶周圍炎癥反應多在1個月內消失，少數會持續至1個月以后，該種誤判可通過對增強區域多點穿刺活檢避免。

綜上，D-3D-CEUS診斷肝癌消融治療后殘留病灶的效能與增強CT相當，其中前者具有立體顯示整個腫瘤邊緣血流動態灌注的優點，無電離輻射、過敏發生率低、操作簡便、不影響腎功能等優勢，值得推廣。