2012至2018年某院肝硬化并自發性細菌性腹膜炎的病原學及耐藥性分析

陳艷 林瑞 陳竹 王麗

自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterical peritonitis，SBP)是肝硬化中比較嚴重和常見的并發癥。目前SBP的培養送檢率較高，但陽性檢出率較低，僅為10%～20%。培養陽性率低在一定程度上給臨床醫師在抗菌藥物的選擇上帶來困難，抗菌藥物的應用主要依靠臨床醫師的經驗結合藥敏試驗結果選用[1]。本研究采取回顧性分析方法，抽取本院2012年1月至2018年12月住院肝硬化合并SBP患者817例，對其腹水病原學鑒定及藥敏試驗結果進行分析，現匯報如下：

資料與方法

一、研究對象

選取2012年1月至2018年12月期間我院收治的817例肝硬化并發SBP患者作為研究對象，其中男114例，女27例，年齡19～82歲，平均(48.74±6.92)歲。肝硬化及自發性細菌性腹膜炎的診斷均符合2010年歐洲肝臟研究學會制定的《肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征臨床實踐指南》 的診斷標準[2]，并排除繼發性腹腔感染。本研究經醫院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

床邊行腹腔穿刺術抽取腹水10 mL注入血培養瓶，采用法國梅里埃Bact/ALERT 3D 全自動血培養儀進行細菌培養，梅里埃全自動微生物分析儀進行藥敏試驗，結果判讀參照當年的美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)標準。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，陰溝腸桿菌ATCC700323，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853。

三、統計學處理

結 果

一、肝硬化并SBP的腹水病原菌分布情況

817例肝硬化并SBP患者中，有141例患者的腹水培養為陽性(陽性率17.26%，141/817)，共檢出病原菌151株。除2例患者為三種細菌重疊感染、6例為兩種細菌重疊感染，余133例均為單一細菌感染(占94.32%，133/141)。151株病原菌中，革蘭陽性菌88株(占58.28%，88/151)，革蘭陰性菌54株(占35.76%，54/151)，真菌9株(占5.96%，9/151)。革蘭陽性菌以科氏葡萄球菌(17.05%)、溶血葡萄球菌(14.77%)、糞腸球菌(13.64%)及表皮葡萄球菌(11.36%)為主，占全部革蘭陽性菌的56.82%(50/88)；革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌(51.85%)和肺炎克雷伯菌(25.93%)為主，占全部革蘭陰性菌的77.78%(42/54)，見表1。

二、產超廣譜β-內酰胺酶(Extended-Spectrum β-Lactamases，ESBL)病原菌的分布

產ESBL病原菌共12株(占7.95%，12/151)，只見于大腸埃希菌(9株，占75.00%)和肺炎克雷伯菌(3株，占25.00%)。

三、乙肝肝硬化并SBP的腹水病原菌耐藥情況

(一)主要革蘭陽性菌的耐藥性 科氏葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌對青霉素G、紅霉素、苯唑西林及克林霉素的耐藥率最高，分別是86.00%、70.00%、54.00和48.00% ；對萬古霉素和替考拉寧均無耐藥。見表2。

(二)主要革蘭陰性菌的耐藥性 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等主要陰性菌對氨芐西林的耐藥率最高(61.90%)，對亞胺培南和美羅培南均無耐藥。見表3。

表1 腹水病原菌的分布情況[n(%)]

表2 主要革蘭陽性菌的耐藥性[n(%)]

表3 主要革蘭陰性菌的耐藥性[n(%)]

討 論

據統計，肝硬化患者的SBP發生率為10%～30%，及時和合理地使用抗菌藥物是治療成功的關鍵[3-4]。據國內多項研究報道，革蘭陰性菌是肝硬化并發SBP患者的腹水主要病原菌，約占65%～75%，而革蘭陽性菌和真菌較少見[5]。而本次研究抽取的 817例患者中，141例患者的腹水培養病原菌呈陽性，共檢出病原菌151株，其中革蘭陽性菌88株(占58.28%)、革蘭陰性菌54株(占35.76%)以及真菌9株(占5.96%)，其中革蘭氏陽性菌的占比居高，與已有文獻報道及指南[6]中的報道不完全一致，考慮區域性因素有關。我院系四川省唯一一家傳染病醫院，就診的肝硬化患者中以來自村、鎮的居民居多，相對于城市患者而言、其接觸抗菌藥物治療的幾率小，故以社區獲得性SBP為多，其致病菌以革蘭氏陽性菌為主[3]。

本次檢出的較常見的革蘭陽性菌為科氏葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌等，對青霉素G、紅霉素、苯唑西林及克林霉素的耐藥率最高，分別是86.00%、70.00%、54.00%和48.00% ；而對萬古霉素和替考拉寧無耐藥。檢出的常見革蘭陰性菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，對氨芐西林的耐藥率最高(61.90%)，而對亞胺培南和美羅培南無耐藥。由于致病菌陽性檢出率低，缺乏科學準確定位致病菌的手段，臨床醫師就不可能根據抗菌藥物藥效學和藥動學準確選擇藥物，既往經驗相對占據用藥主導地位，而抗菌藥物選擇不當、聯合用藥不當、使用不規范等因素，勢必造成細菌耐藥[7]。這樣的后果，不僅會造成治療效能降低、耽誤病情，還會增加患者的痛苦和經濟負擔。細菌的耐藥問題日趨嚴重是一個全球性的普遍現象。診斷明確的前提下，加強感染部位細菌培養，及時根據病原學及藥敏試驗結果，針對性地調整治療方案，選擇適宜的抗菌藥物，可做到用藥有的放矢[8-9]。同時加強細菌敏感性動態監測，收集數據并匯總分析，可為臨床診斷、治療提供幫助[10]。

本次檢出的產ESBL病原菌共12株，占7.95%，只見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。ESBLs是一類超廣譜β-內酰胺酶，通常大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌最易產生，產ESBLs病原菌對抗菌藥物產生耐藥性，增大了SBP的治療難度。我國2017年版肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南中提出[11]，對于社區獲得性、輕中度SBP患者，在相關病原學檢測不明確的情況下，若近期未應用β-內酰胺抗菌藥物可以憑經驗選擇單一三代頭孢類抗菌藥物治療。一旦病原學確證，則需及時調整抗菌藥物，根據藥敏試驗結果，按照抗菌藥物臨床應用指導原則選擇針對性強、窄譜、安全的抗菌藥物，盡量降低細菌的耐藥性。

總之，加強病原菌的早期快速檢測，提高檢測的準確性，建立抗菌藥物合理使用的管理機制，以抗菌藥物分級使用為核心，實施多學科協作，充分發揮藥師的臨床參與和監督作用，通過這樣多環節、全方位的管理來實現延緩抗菌藥物耐藥發生的目標[12]。