26例肝竇阻塞綜合征臨床及影像分析

戚汝平 董景輝 李勇武 安維民 任洪偉 劉淵

肝竇阻塞綜合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS)是一種臨床上較為少見的肝臟血管性疾病，又稱肝小靜脈閉塞病(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)[1,2]。HSOS沒有特異性的臨床表現，確診及治療較為困難，預后不良，本研究通過回顧性分析26例HSOS患者的臨床特點和影像表現，以期為診治提供經驗和參考。

資料與方法

一、 一般資料

選取2010年11月至2019年2月在解放軍總醫院第五醫學中心收治的肝竇阻塞綜合征患者26例，男11例，女15例，年齡25～82歲，平均(60.7±15.3)歲。所有患者根據服藥史、手術史、實驗室相關檢驗、臨床表現以及影像學檢查確診，其中19例經肝臟穿刺活檢病理明確診斷，排除酒精性肝病、布加綜合征、自身免疫性肝病和膽汁淤積性肝病等。所有入組患者在行各項檢查前均已簽署知情同意書。

二、檢查方法

CT掃描采用GE 64排 Lightspeed VCT，患者采取仰臥位，掃描范圍自膈頂至肝下緣，常規掃描層厚5 mm、層間隔0.33 mm，管電壓120 kV，管電流250 mA，準直為64次×0.625 mm，使用對比劑碘普羅胺 (規格為300 mgI/mL)，以2 ml/s流速注射80 mL，進行三期增強掃描。觀察圖像：窗寬190～40 HU，窗位30～45 HU。MR掃描采用GE 1.5 T Signa HDxt MRI掃描儀，掃描參數：TR 1900 ms，TE 64 ms，b=800 mm2/s，層厚8 mm，層間距1 mm，視野38 cm×38 cm，矩陣128×128，激勵次數NEX為2，于呼氣末屏氣采集。平掃后行四期動態增強掃描，對比劑為釓貝葡氨酸注射液，劑量為0.15 mmol/kg，注射流率為 2 mL/s，掃描延遲時間：動脈期為對比劑注射后20 s，門靜脈期為50 s，平衡期為90 s，延遲期為600 s，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣。

三、影像表現觀察及分析

由兩名從事肝臟影像診斷經驗豐富的高年資醫師分析，如出現不一致意見則由第三名副主任醫師進行協調統一。主要對肝臟形態、大小、密度及信號、腹水、增強掃描肝臟密度及信號強化改變，肝臟血管顯影情況進行觀察和分析。

結 果

一、臨床表現

26例患者均以腹脹、乏力、納差、尿黃、頭暈、惡心10 d至半年等臨床癥狀和表現就診，其中，腹脹出現腹水24例，乏力12例,納差7例，其他臨床表現還有嘔吐、鞏膜黃染、尿黃、厭油、雙下肢水腫、胸悶、喘憋等。

二、手術及服藥史

26例肝竇阻塞綜合征患者中，1例為肝移植術后患者，1例為腎移植術后患者，均有明確的化學治療史，1例患者病因不明。其余23例患者均有明確的中草藥服用史，主要為土三七、如意龍軍粉、中草藥方劑、漢三奇葉及根莖，其中服用土三七者最多，占80.8%(21/26)，服用方式主要為熬水、泡酒、粉劑口服以及配入其他中藥煎服，服用時間從1 d至3年不等，發病時間為服用后1 d至2年余，用量為1～100 g/d，其余服用中草藥患者均為煎服，用量不詳。

三、實驗室檢驗

入組肝竇阻塞綜合征患者中ALT升高17例，為(45～673)U/L,平均171.2 U/L；AST升高20例，為(42～742)U/L,平均471.8 U/L。24例患者病毒性肝炎指標均為陰性，2例HBV標志物陽性。糖類抗原CA125升高23例，為(70.3～1552)U/mL，平均428.0 U/mL，其中3例同時伴糖類抗原CA199輕度升高，為(45.04～92.68)U/mL。其余3例患者2例未行糖類抗原CA125檢驗，1例患者CA125 19.68 U/mL。在23例糖類抗原CA125升高的患者中，有18例患者行胃腸鏡、婦科超聲及盆腔核磁等相關檢查，均未發現占位性病變。26例患者中，20例未進行復診，6例患者經過治療后病情好轉，定期住院復診，最長時間為4年，復查后CA125均較治療前降低或恢復至正常。

四、影像學表現

26例患者有11例單獨行MR檢查，10例單獨行CT檢查，4例同時行CT及MR檢查，1例未行CT或MR掃描，僅行超聲檢查。CT或MR檢查提示肝臟腫大9例，脾臟增大11例，腹水24例，肝臟密度及信號不均21例，增強掃描強化不均勻23例，肝靜脈變細或顯示不清11例，同時行CT及MR掃描的4例患者兩種影像學表現類似。見圖1。

討 論

肝竇阻塞綜合征可能與造血干細胞移植、肝切除及肝移植后的化學治療、中草藥的使用有關[2-4]。本組26例患者中有2例是肝移植及腎移植行化學治療后起病。目前我國最常見的病因為服用土三七等含有吡咯生物堿的植物所致，文獻報道土三七導致的肝竇阻塞綜合征占比為50.0%～96.3%[1,5]。本組21例患者因各種方式服用土三七起病，占總病例數的80.8%，與文獻報道一致。

圖1一例男性62歲肝竇阻塞綜合征患者的CT、MR及病理圖像 A CT平掃顯示肝實質呈不均勻低密度；B CT增強掃描肝實質強化不均勻，呈斑片樣強化，肝靜脈顯示不清；C MR平掃顯示肝實質信號不均勻；D MR T2WI序列顯示肝實質信號不均勻，肝周可見腹水信號；E MR增強掃描顯示肝實質強化不均勻，肝靜脈顯影不清；F 肝臟穿刺活檢鏡下表現：肝組織內肝小葉結構紊亂，纖維間隔易見，但未見典型假小葉結構形成，部分中央靜脈周圍纖維組織增生，個別區域肝竇擴張，匯管區內小葉間靜脈擴張、分支增多，少量炎細胞浸潤，未見明確界面炎；肝細胞區域性水樣變性，少數肝細胞脂肪變性(HE×100)

土三七中的有毒成分吡咯生物堿進入肝臟后，可以損傷血管內皮及周圍的肝細胞，從而導致肝竇阻塞綜合征[4,6,7]。本組患者年齡以中老年居多，女性多于男性，與文獻報道結果相近[5,6,8-10]，可能與中老年人腰背痛、高血壓及心腦血管病等基礎病較多，且保健養生意識較強有關。

本組26例患者主要的臨床表現為腹脹、腹水、乏力、腹痛等，大部分患者出現了ALT和AST升高，有23例患者出現了CA125升高，另3例患者中，除2例未行CA125檢驗外，只有1例患者CA125在正常范圍內。李康艷等[8]報道的80例患者中有60例出現CA125升高，最高可達988 U/mL。吳桐等[9]報道的7例HSOS患者CA125也均有不同程度升高，數值為27.5～963.70 U/mL。出現CA125升高的原因可能是由于腹腔積液的刺激使得CA125生成量增大，而腎臟對其的清除量減少。本研究中23例CA125升高的患者影像學檢查均提示腹水，1例CA125正常的患者影像學檢查提示無明顯腹水，也比較符合這種推論。雖然很多頑固性腹水也可以導致CA125升高，以其作為肝竇阻塞綜合征的診斷指標無特異性[8]，但是對于臨床診斷也有一定意義，可以避免不必要的檢查，為患者減少痛苦和經濟負擔。本研究中的患者大部分因CA125不明原因升高。行胃腸鏡、影像學及婦科相關檢查均未發現占位性病變，此外部分患者經過治療好轉后，復查CA125均較治療前降低或恢復至正常。

影像學檢查對于肝竇阻塞綜合征的診斷及隨訪有重要價值。文獻報道，絕大多數病例影像學檢查可見腹水，同時由于肝小靜脈及肝竇內皮細胞等的損傷可導致肝臟淤血腫大以及肝細胞壞死，CT可表現為肝脾腫大及肝臟呈不均勻低密度，MRI也可表現為肝臟信號不均勻，可呈不規則狀或斑片狀[1,11-13]。增強掃描肝實質呈不均勻強化，門脈期及延遲期可出現不均勻的延遲強化，部分還可以觀察到肝靜脈變細或顯示不清，以及與正常肝組織灌注交錯而形成的“地圖樣”或“斑片狀”強化，這種強化較有特點，但對于診斷肝竇阻塞綜合征不具有特異性。本研究中患者影像學表現與文獻類似[14-16]，絕大部分患者均有腹水，同時伴有肝脾腫大、肝臟密度及信號不均勻、增強掃描強化不均勻以及肝靜脈變細或顯示不清。同時行CT及MR掃描的4例患者兩種檢查影像學表現類似。

總之，肝竇阻塞綜合征的發病人群以中老年居多，當臨床上出現突發的以腹脹、乏力、納差為表現的患者，且有肝功能異常，CA125升高時，應反復追問其有無服用中草藥尤其是土三七以及手術后化學治療病史，在排除其他病因引起的肝臟疾病的情況下，結合影像學表現特點可考慮診斷本病。