肝細胞癌微血管浸潤的CT、MRI影像特征及其診斷價值

杜品清 劉云國 胡毅

微血管浸潤是肝細胞癌患者術后復發的一個重要因素，也是肝移植患者預后不良的獨立危險因素[1-2]。術前明確有無微血管浸潤，對于指導臨床治療及改善患者預后具有重大意義。目前，臨床診斷肝細胞癌微血管浸潤主要采用術后組織病理學檢查，無法滿足術前診斷需要。MRI和CT是臨床診斷肝細胞癌的重要影像學手段，本研究旨在明確肝細胞癌微血管浸潤的CT及MRI影像特征，從而為術前診斷肝細胞癌微血管浸潤提供可靠依據，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取樂山市市中區人民醫院在2017年3月至2019年3月收治的肝細胞癌患者80例，男性60例，女性20例，年齡41～80歲，平均年齡(65.3±7.6)歲。納入標準：①行肝細胞癌根治術；②病理檢查明確診斷為肝細胞癌；③單發腫瘤；④術前1個月內行CT或MRI檢查；⑤術前未接受過抗腫瘤治療；⑥有完整的CT或MRI平掃及增強掃描資料。排除標準：①術前接受過局部或全身性抗腫瘤治療者；②影像學資料不完整者；③合并精神障礙疾病者。

二、方法

影像學檢查采用美國GE64排128層螺旋CT，西門子1.5T核磁共振儀。

1.CT掃描：層厚6.5 mm，準直5 mm，螺距0.75，管電流180～220 mAs，管電壓120 kV。檢查前禁食6 h，掃描前飲水800 mL，掃描范圍從膈頂到肝下緣，先進行CT平掃，再進行增強掃描。造影劑選用碘海醇(300 mgI/mL)，經肘靜脈置入20G留置針，經Ulrich雙筒高壓注射器注入碘海醇1.5 mL/kg，持續時間30 s。開啟自動觸發，將腹主動脈腹腔干層面作為感興趣區，CT值達到100 HU時自動觸發掃描。延遲10 s后采集動脈期，45 s后采集門脈期，150 s后采集平衡期。

2.MRI掃描：在動脈期、門脈期、肝實質期和平衡期，分別進行常規軸位T1WI-TSE、T2WI-TSE、T2WI-TSE+抑脂動態增強掃描與彌散加權成像(DWI)，柔軟部相控陣線圈。各序列均在多次屏氣下完成掃查，屏氣時間10～15 s/次，間距2 mm，層厚8 mm，FOV 350×350，參數保持一致。DWI為自旋回波的平面回波序列，TR、TE分別為3 200 ms和94 ms，b值為800 s/mm2，矩陣128×128。在肝臟上下方分別增加1個飽和帶，以消除氣體及運動偽影。選取腫瘤最大層面，在DWI圖像上畫感興趣區，感興趣區要覆蓋整個腫瘤，再將感興趣區復制到同層ADC圖像上，得到彌散系數(ADC)值。

病理學診斷參考《原發性肝癌規范化病理診斷方案專家共識》[3]相關內容合理選擇取材部位及數量，對所有患者的病理切片進行鏡下檢查，以判定有無微血管浸潤。鏡下可見微小靜脈(如包膜小靜脈、門靜脈分支、中央靜脈等)癌栓，即可診斷為微血管浸潤。

三、圖像觀察

CT圖像觀察內容包括腫瘤最大徑、腫瘤形態、腫瘤包膜和邊緣強化特征。腫瘤形態分為單結節型(圓形的單個病灶，邊界清晰)、單結節結外生長型(單結節型伴結外生長)、連續多結節型(病灶由多個小的、連續的結節組成)；腫瘤包膜分為無包膜、包膜不完整、包膜完整3型；邊緣強化分為Ⅰ型(包膜圍繞腫塊清晰、完整的低密度影)、Ⅱ型(腫瘤邊緣清晰，無假包膜)、Ⅲ型(腫瘤邊緣與正常肝組織無明確分界線，邊緣形態不規則)。MRI圖像觀察內容為ADC值，在ADC圖像勾畫病灶實質部分的感興趣區，面積≥50 mm2，測得ADC值，測量3次取平均值。

四、統計學方法

結 果

一、病理檢查結果

80例肝細胞癌患者中，50例術前行CT平掃及增強掃查，30例行MRI平掃及動態增強掃查。病理檢查顯示，49例存在微血管浸潤病灶，占61.25%。根據是否存在微血管浸潤病灶分為陽性組和陰性組。陽性組男37例，女12例，平均年齡(65.8±3.6)歲，Child-Pugh分級A級37例、B級8例、C級4例，分化程度Ⅰ級13例、Ⅱ級15例、Ⅲ級21例；陰性組男23例，女8例，平均年齡(64.9±4.2)歲，Child-Pugh分級A級22例、B級6例、C級3例，分化程度Ⅰ級14例、Ⅱ級11例、Ⅲ級6例。兩組的性別、年齡、Child-Pugh分級、分化程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

二、CT影像學特征比較

CT檢查顯示微血管浸潤陽性31例，陰性19例。陽性組與陰性組的腫瘤最大徑、邊緣強化比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與陰性組相比，陽性組的包膜不完整占比、單結節結外生長型和連續多結節型占比明顯更高(P<0.05)。見表1。

三、MRI影像學特征比較

MRI平掃及動態增強掃查顯示微血管浸潤陽性18例，陰性11例。陽性組的ADC值為(1.071±0.325)×10-3mm2/s，陰性組的ADC值為(1.261±0.263)×10-3mm2/s。與陰性組相比，陽性組的ADC值顯著低于陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)。

四、多因素回歸分析結果

將單因素分析顯示有組間差異的分化程度、腫瘤最大徑、腫瘤包膜、腫瘤形態及ADC值作為自變量，以是否發生微血管浸潤作為因變量，對自變量分別賦值(分化程度：Ⅰ級=0、Ⅱ級=1、Ⅲ級=2；腫瘤最大徑：實際值；腫瘤包膜：無包膜=0、薄膜不完整=1、包膜完整=2；腫瘤形態：單結節型=0、單結節結外生長型=1、連續多結節型=2；ADC值：實際值)后引入Logistic回歸方程。結果顯示分化程度、腫瘤最大徑、腫瘤包膜均不是微血管浸潤的影響因素(P>0.05)；腫瘤形態、ADC值均是微血管浸潤的影響因素(P<0.05)。

五、ROC曲線分析

以病理結果為金標準，分別繪制腫瘤形態和ADC值診斷微血管浸潤的ROC曲線。ADC值曲線下面積為0.891，ADC值為1.155×10-3mm2/s時，診斷靈敏度、特異度分別為75.00%和87.50%；腫瘤形態曲線下面積為0.896，診斷靈敏度、特異度分別為91.67%和75.00%。

討 論

國內外關于術前臨床資料預測肝細胞癌微血管浸潤的可行性研究較多，但研究結論差異較大。有研究指出，在腫瘤形態方面，相比單結節型，單結節結外生長型和連續多結節型肝細胞癌發生肝內微小轉移的風險明顯更高[4-5]。國外有研究指出，肝細胞癌形態不規則是微血管浸潤的唯一預測因素，其他臨床及影像學特征均與微血管浸潤不相關[6]。本研究通過CT平掃及增強掃描發現，微血管浸潤陽性組與陰性組在腫瘤形態方面存在顯著差異，陽性組的單結節結外生長型和連續多結節型占比明顯比陰性組更高，多因素分析也顯示腫瘤形態是微血管浸潤的影響因素，其對微血管浸潤的診斷靈敏度、特異度分別為91.67%和75.00%。這與文獻報道基本吻合，表明肝細胞癌微血管浸潤與腫瘤形態高度相關，單結節結外生長型和連續多結節型是微血管浸潤的危險因素。這可能是因為在肝細胞癌的發展過程中，Th1細胞會分泌大量的TNF-α，而TNF-α在炎癥及免疫反應過程中發揮著重要作用。腫瘤呈單結節結外生長型或連續多結節型，表明腫瘤結構中已發生了一定的出血、壞死、分隔等改變，并且這一改變與TNF-α分泌直接相關。TNF-α能夠迅速引起炎癥反應，誘發腫瘤出血、壞死，進而造成腫瘤結構改變。肝細胞癌患者Th1細胞的激活會產生大量TNF-α，TNF-α可誘導巨噬細胞產生IL-6，IL-6能通過結合腫瘤細胞表面受體釋放血管內皮生長因子，進而誘導微血管產生，導致微血管浸潤[7-9]。既往有研究指出，腫瘤邊緣高密度或邊緣不清者，邊緣新生血管豐富，更易發生癌細胞浸潤，并且其與微血管浸潤也有著密切聯系[10]。國外有報道指出，肝細胞癌患者出現纖維包膜會限制腫瘤細胞在肝內的擴散[11]，也有學者認為纖維囊的出現預示著微血管浸潤的發生[12]，所以關于腫瘤包膜與微血管浸潤的關系尚無確切結論。本研究顯示，微血管浸潤陽性組的包膜不完整占比明顯比陰性組更高，但是多因素分析未見腫瘤包膜與微血管浸潤有關。這表明腫瘤包膜與微血管浸潤的關系偏弱，與相關文獻報道結論有出入，可能與本研究納入的樣本量較小和所采用的掃描模式不同有關。

表1 兩組的CT影像學特征比較[例(%)]

表2 肝細胞癌微血管浸潤的多因素回歸分析結果

MRI和多層螺旋CT都是臨床診斷肝細胞癌的常用影像學手段，DWI是一項不同于常規MRI的功能成像技術，其利用了水分子在體內的布朗運動規律，通過不同活體組織間水分子擴散的差異來反映各組織微觀結構的變化。研究證實，在肝癌組織的DWI診斷中，擴散敏感系數取值400～1000 s/mm2時，可同時保證圖像質量與ADC值的可靠性[13]。本研究選取了800 s/mm2作為DWI擴散敏感系數。黃召弟等[14]報道，ADC值可作為微血管浸潤的獨立預測因素，將1.11×10-3mm2/s作為臨界值時，其對微血管浸潤有較高的靈敏度與特異度。另外還有研究指出，T2WI和DWI圖像的不匹配可作為肝細胞癌發生微血管浸潤的一個獨立預測因素[15]。本研究結果顯示微血管浸潤陽性組的ADC值明顯比陰性組更低，多因素分析顯示ADC值是微血管浸潤的影響因素，以1.155×10-3mm2/s為臨界值時，其對微血管浸潤的診斷靈敏度、特異度分別為75.00%和87.50。這一結論與文獻報道相符，說明ADC值在預測肝細胞癌是否存在微血管浸潤方面具有應用價值。但由于ADC值無法準確評估水分子、擴散率及組織的微毛細血管灌注量，所以還有必要進一步研究能夠對其進行標準化定量的成像技術。