肺結核患者肺部局灶性磨玻璃樣病灶的CT征象分析

呂巖 王玨 李芳 賀偉 周震 穆晶 周新華

近年來隨著公眾健康意識的提高，低劑量CT檢查被廣泛應用于日漸增多的居民體格檢查(簡稱“體檢”)中，從而越來越多的肺內局灶性磨玻璃樣(focal ground-glass opacity， fGGO)病灶被發現。fGGO是多種疾病的肺內表現形式，需要進行多種疾病間的診斷和鑒別診斷，但由于fGGO表現與肺癌密切相關[1-6]，在臨床中有著更多的關注和研究。雖然fGGO影像在肺結核中為少見征象，但由于與其他疾病的治療方案截然不同，誤診誤治可造成嚴重危害；加之筆者尚未見fGGO影像表現在肺結核患者中的研究報道，故希望通過對比分析具有fGGO 影像表現的11例肺結核患者和44例肺癌患者的CT掃描特征，提高臨床醫師對fGGO影像表現的認識及診斷和鑒別診斷能力。

資料和方法

一、一般資料

收集2009—2019年首都醫科大學附屬北京胸科醫院確診的11例具有fGGO病灶的肺結核患者(肺結核組，11個病灶)，其中男4例，女7例，年齡15～67歲，中位年齡35歲；11個病灶的最大徑均≤2 cm； 3例經手術后組織標本病理檢查、1例經皮肺穿刺活檢病理、7例經臨床綜合診斷且抗結核藥物治療后吸收好轉而確診；10例患者經體檢發現，1例患者因肺結核癥狀就診且并發其他肺外結核病灶；所有患者均無糖尿病、艾滋病(AIDS)等免疫功能低下疾病及長期使用糖皮質激素史。同時按照1∶4的比例選取同期時間段(距離每一例肺結核患者發現病灶的最近時間)CT表現為fGGO病灶的44例肺癌患者(肺癌組，44個病灶)，其中男12例，女32例，年齡19～73歲，中位年齡50歲；原位腺癌2例，微浸潤腺癌30例，浸潤性腺癌12例；44個fGGO病灶的最大徑均≤2 cm；所有患者均經我院手術病理確診；為與肺結核組患者匹配，也同時排除并發糖尿病及其他系統免疫缺陷者。

二、CT檢查方法

使用GE High LightSpeed 16排SCT、64排VCT儀和GE revolution 64排CT儀?；颊呶鼩鉅顟B下常規從肺尖至橫膈水平進行掃描，層厚5 mm，管電壓120 kV，自動管電流。所有病灶進行層厚1.25 mm薄層重建。本研究3例肺結核患者及所有肺癌患者使用非離子型對比劑(碘海醇或碘普胺350 mg I/ml，注射流率為2.5～3.0 ml/s，劑量為100 ml)進行CT增強掃描，肺窗窗寬、窗位分別為1500、-500 HU，縱隔窗窗寬、窗位分別為350、40 HU。

三、圖像分析

由3名有經驗的高年資放射科醫師共同閱片，觀察內容包括：fGGO病灶的分布位置，是否位于胸膜下區(與胸膜距離≤1 cm)；形態及邊緣(與鄰近肺野交界面清晰或模糊，有無分葉，有無毛刺)；病灶內是否有支氣管影或空泡征；病灶內是否存在增粗或扭曲的血管影(根據上下連續層面觀察與周圍肺野內血管關系)；病灶內是否存在結節樣影，并觀察結節的數量(≥3個定義為多個)及分布狀態；病灶內是否存在間質增厚(厚、薄層圖像相結合，觀察上下連續層面及其走行判斷間質改變)；病灶內是否具有胸膜凹陷征(典型者計入，與胸膜有索條狀粘連者不計)。對比分析兩組患者fGGO病灶的以上CT表現特點。

四、統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行數據的統計學分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，當最小理論頻數值T<1時應用Fisher精確概率法，均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、CT掃描表現

1．病灶分布：11例肺結核患者的fGGO病灶中，位于左肺4例，右肺7例；上葉7例，中葉1例，下葉3例，上葉病灶明顯多于中下葉，主要位于上葉尖后段；位于胸膜下區者6例。44例肺癌患者的fGGO病灶中，位于左肺27例，右肺17例；上葉29例，中葉5例，下葉10例，上葉病灶明顯多于中下葉，上葉者位于前段居多；位于胸膜下區者20例。兩組病灶在上、中、下葉分布見表1，各段分布情況見表2，兩組病灶的分布差異均無統計學意義。

2.病灶形態及邊緣：肺結核患者的fGGO病灶中，呈圓形或橢圓形4例，病灶形態不規則7例，局部呈方形或與鄰近小葉間隔平直形態一致；病灶邊緣與肺交界面模糊者10例，僅1例邊緣較清晰；6例胸膜下病灶中，3例病灶與胸膜粘連，呈局部相貼或粘連帶呈扭曲索條狀。44例肺癌組的fGGO病灶中，呈圓形或橢圓形34例，病灶與鄰近肺交界面清晰者41例，20例胸膜下區病灶者中13例可見胸膜凹陷征，其中3例葉間胸膜凹陷征呈典型“V狀”，邊緣清晰僵直。兩組間CT征象對比見表3。

3.病灶內部CT表現：11例肺結核fGGO病灶中，密度不均勻者10例，表現為磨玻璃樣影伴多發點狀結節樣病灶，結節呈簇狀排列，邊緣模糊(圖1～6)；5例結節樣病灶間可見條狀分隔樣高密度影，符合間質走行。44例肺癌fGGO病灶中，24例密度均勻，均未見多發結節，4例伴單發斑點影；伴有斑片狀高密度影及間質增厚者(即病灶內短條狀高密度影)各11例，斑片與鄰近磨玻璃樣影界限較清晰者8例；17例(38.6%)病灶內可見支氣管影或空泡，1例空泡內見不全分隔樣影；34例(77.3%)可見增粗或走行扭曲的血管影(圖7)。具體見表4。

表1 兩組患者fGGO病灶在肺葉中的分布情況

注括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”

表2 兩組患者fGGO病灶在肺葉各段的分布情況

注括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”；“-”為采用Fisher精確概率法

表3 兩組患者fGGO病灶形態及邊緣CT表現

注括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“構成比(%)”

表4 兩組患者fGGO病灶密度及內部伴隨CT征象分布情況

注括號外數值為“患者例數”，括號內數值為“比率(%)”

圖1 患者，女，56歲。體檢發現，術后病理確診為肺結核。CT肺窗薄層掃描(層厚1.25 mm)，顯示右肺上葉前段fGGO病灶，邊緣模糊，其內見多發點狀高密度結節樣影，主要位于周邊部 圖2～6 患者，男，18歲，經抗結核藥物治療臨床診斷肺結核。圖2～4為同一層面，其中圖2、3為治療前胸部CT掃描圖像，圖2為5 mm厚層掃描圖像，顯示右肺下葉背段胸膜下磨玻璃樣結節影，邊緣模糊，密度較均勻；圖3為1.25 mm薄層掃描的放大圖像，病灶內見多發點狀結節影，呈簇狀排列。圖4為抗結核藥物治療后CT薄層掃描復查，顯示病變吸收。圖5、6為該患者同一層面治療前后2次的CT圖像對比，右上肺結核病灶亦見吸收縮小減少 圖7 患者，女，52歲。體檢發現，手術病理證實為肺腺癌。薄層CT掃描(層厚1.25 mm)肺窗，顯示左肺上葉前段fGGO病灶，邊緣清晰，可見淺分葉，密度較均勻，內見增粗血管影 圖8 同圖1患者。術后病理切片檢查(HE ×40)，可見肺組織慢性炎，較多淋巴細胞浸潤，小灶壞死性肉芽腫，肺泡上皮增生

二、fGGO病灶的病理所見

3例肺結核fGGO病灶經手術活檢病理、1例經皮肺穿刺活檢病理證實，顯微鏡下可見肺組織慢性炎性反應，較多淋巴細胞浸潤及散在淋巴濾泡形成，小灶壞死性肉芽腫，肺泡上皮增生，以及肺泡腔內類上皮細胞肉芽腫和多核巨細胞(圖8)。肺癌組病理組織形態表現為：原位腺癌2例，呈肺泡上皮異型增生，肺泡間隔增寬；微浸潤腺癌30例，以貼壁生長為主，浸潤成分呈腺泡型、乳頭型；浸潤性腺癌12例，其中組織學亞型5例以乳頭型為主，4例以腺泡型為主，3例以伏壁生長為主。

討 論

肺部fGGO病灶是指在厚層及薄層CT肺窗上均表現為局限性肺野密度輕度增高影，邊界清晰或模糊，呈斑片狀或結節狀；結節形態可呈規則圓形、橢圓形，亦可不規則，但病灶內均可見血管紋理影像，是一種非特異性的影像學表現，不能直接判別為某一種疾病。fGGO病理基礎是由于肺泡腔內含氣量減少，為液體充填、肺泡上皮細胞增生、細胞數量增多、肺泡間質增厚和終末細支氣管部分充填等原因所致；按照病理性質，fGGO可以是良性病變如局灶性炎癥(包括非特異性炎癥以及肺結核等特異性炎癥)、出血等，亦可為癌前病變如非典型腺瘤樣增生、原位癌，甚至微浸潤腺癌以及浸潤性腺癌等。

肺結核主要依據臨床表現、實驗室及影像學檢查、抗結核藥物試驗性治療有效等進行綜合診斷，而表現fGGO病灶的患者通常無癥狀，且痰涂片或痰培養多為陰性、血液相關結核病化驗指標特異性不高、胸部X線攝片(簡稱“胸片”)分辨率不高、正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT))對發現fGGO的敏感性較差，使CT掃描成為最有效的檢查手段。肺結核CT表現中，典型特征包括斑片、結節、實變伴干酪樣壞死、空洞、支氣管播散的“樹芽征”等多種性狀共存的特點，以及相應的好發部位[7-9]，一般不難診斷。但當病灶部位發生改變或者出現肺結核少見或不典型的CT掃描形態時，往往診斷困難；必須依據其基本病理變化掌握其滲出、增生和變質性改變的特點[10]，并注意病理階段是在不斷變化的且可相互轉化，同一患者可同時存在不同病理改變[11-12]。

臨床工作中，首次發現較小的fGGO或者磨玻璃樣結節(GGN)病灶，依據國內專家共識和國際肺癌或胸科相關研究領域協會對GGO處理指南建議[13-15]，通常采用抗感染治療后復查或者動態觀察的方法，對于普通炎癥常容易診斷，但當一般抗感染治療無效、短期內病灶變化不明顯時，除考慮癌前病變或者肺癌外，還應該注意一些如肺結核等特異性炎癥的危害性，應加以重視與鑒別。

一、發病部位及分布

兩組病變在各葉、段之間的分布差異均無統計學意義，但兩組病變均上葉多發，上葉病變明顯多于中下葉，肺結核上葉者約為下葉的2.33倍，肺癌組上葉者約為下葉病變的2.9倍，雖然兩者分布比較差異均未見統計學意義，但肺結核上葉尖后段居多，而肺癌上葉前段居多，可認為肺結核fGGO病灶分布雖與肺癌分布差異無統計學意義，但其分布仍符合肺結核典型的好發部位。

二、CT表現

11例肺結核fGGO病灶中，10例病灶與鄰近肺交界面模糊，符合炎性滲出的病理學改變，認為是炎性液體滲出通過肺泡孔向鄰近肺野或鄰近肺泡間隔擴散致水腫增厚[16]，使得CT表現為邊界不清；肺結核病變形態以不規則為主，局部呈方形或與鄰近小葉間隔形態一致，同樣符合炎性病變表現，可能與炎性細胞伴液體滲出，容易受到小葉間隔阻擋有關。一個重要的CT征象值得我們重視，本組11例肺結核病灶中10例fGGO病灶密度不均勻，內見多發點狀、結節樣稍高密度影，“簇狀”排列或周邊部出現為主，此種征象既往文獻未見報告；對照4例手術病理，分析認為完全符合肺結核的病理生理及免疫學改變，認為是當結核分枝桿菌感染細支氣管及肺泡時，是以單核巨噬細胞及淋巴細胞為主的細胞免疫和Ⅳ型變態反應導致的炎性滲出，在影像學上最終表現為fGGO；而多數結核病變經過短暫滲出，隨即出現增殖性改變而形成肉芽腫性結節及干酪樣變質，填塞到肺泡及肺泡管內，即表現為伴有簇狀結節樣病灶的磨玻璃樣影的原因。當患者抵抗力增強，病變內間質水腫吸收、增生而出現間質增厚的網狀改變，周圍亦可見到纖維索條狀影；如病變靠近胸膜，可與胸膜粘連，但結核病變的胸膜粘連呈局部相貼或粘連帶呈扭曲索條狀。

44例肺癌患者中，34例(77.3%)fGGO呈形態規則的圓形或橢圓形結節樣病灶，41例(93.2%)與鄰近肺交界面清晰，從肺癌的病理對照所見，病變區可有不同比例的肺泡上皮異型增生或乳頭型、腺泡型及伏壁生長的腫瘤細胞，部分肺泡壁輕度增厚，肺泡腔不完全閉塞，從而CT表現為邊緣清晰的fGGO病灶，與文獻研究結果一致[17]。另外，肺癌組fGGO病灶內支氣管氣像或空泡征及增粗扭曲血管影與肺結核組比較差異均有統計學意義，與既往文獻研究肺癌fGGO病灶的結果類似[4-5,18]；可能與腫瘤組織生長代謝的增加使得所需供血量增加，進而導致供血血管增粗有關[19]，或與腫瘤血管趨化生長或釋放血管生成因子導致其形態及走行僵直、扭曲或聚集有關[20]。而肺結核組fGGO病灶無此征象，可作為鑒別點。

胸膜凹陷征作為肺癌特征性表現，僅在肺癌組13例患者中出現，但與肺結核組比較差異無統計學意義。分析原因認為，44例肺癌fGGO病灶中近胸膜下區病灶僅有20例，所以總體發生率相對較少，但如果按照20例胸膜下病變中占比計算，發生率可為65%，尤其葉間胸膜處表現更典型，呈邊緣清晰僵直的“V狀”，與近胸膜的肺結核病灶與胸膜相貼或者與胸膜間索條狀粘連帶的CT表現截然不同，也可作為鑒別診斷的參考征象。

綜上所述，fGGO病灶是肺結核的不典型CT表現，病灶與肺交界面模糊及病變內多發簇狀排列的高密度結節樣影是與肺癌fGGO病灶相鑒別的相對特征性CT表現；同時，肺結核fGGO病灶中缺乏肺癌病灶內的支氣管影、空泡征、扭曲增粗的血管影，以及典型胸膜凹陷征等亦可在鑒別診斷時作為參考。但由于本研究肺結核組患者例數較少，且只有4例病理對照，可能導致結果具有一定局限性并存在一定的偏倚，待今后進一步做大樣本多中心研究后加以深入探討。

志謝本院科研辦姜慧和流行病學研究室康萬里兩位老師對本文統計學處理中進行了悉心指導。