2016年廣東省涂陰培陽肺結核患者耐藥情況分析

陳燕梅 黃新春 孫琦 張晨晨 溫文沛 陳亮

近年來，耐藥結核病的產生和流行對我國結核病控制工作及降低結核病疫情造成了很大挑戰。我國及廣東省曾開展結核病耐藥性調查工作，但僅獲得了涂陽肺結核患者耐藥情況[1-2]。對涂陰培陽肺結核患者耐藥情況進行監測，掌握其耐藥情況對控制結核病流行非常必要。筆者收集廣東省2016年32個耐藥監測點的涂陰培陽肺結核患者分離菌株的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果，并進行分析，以了解廣東省涂陰培陽肺結核患者的耐藥情況。

資料和方法

1.一般資料：收集廣東省2016年1—12月32個結核病耐藥監測點12 323例初治涂陰肺結核患者作為研究對象，均進行了分枝桿菌培養檢測，其中1224例陽性，涂陰培陽率為9.9%。經菌種鑒定，1177例(96.16%)為結核分枝桿菌復合群，47例(3.84%)為非結核分枝桿菌。對確定為結核分枝桿菌復合群的1177株菌株送至通過抗結核藥物敏感性熟練度測試合格的市級結核病實驗室進行藥敏試驗。

2.痰涂片鏡檢：按照《中國結核病防治規劃痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》[3]中的標準化操作程序進行。

3.分枝桿菌分離培養及菌種鑒定：參照文獻[4]，痰標本采用4%的NaOH去污染處理后直接接種至酸性羅氏固體培養基上，接種后第3天和第7天觀察培養情況，然后每周觀察1次，直到第8周末。對培養陽性標本采用對硝基苯甲酸(PNB)鑒別培養基，初步鑒別結核分枝桿菌復合群和非結核分枝桿菌。

4.藥敏試驗：參照文獻[5]的操作規程，采用固體比例法藥敏試驗，對確定為結核分枝桿菌復合群的菌株進行藥敏試驗，抗結核藥物的終濃度為：異煙肼(INH) 0.2 μg/ml、鏈霉素(Sm) 40 μg/ml、利福平(RFP)40 μg/ml、乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml、卡那霉素(Km)30 μg/ml、氧氟沙星(Ofx)4 μg/ml、卷曲霉素(Cm)40 μg/ml、丙硫異煙胺(Pto)1 μg/ml、對氨基水楊酸(PAS)40 μg/ml。每批藥敏試驗均用結核分枝桿菌標準株H37Rv(敏感株)檢測含藥培養基的質量。空白對照管須菌落生長良好，且高稀釋度對照培養基上菌落數應>20個，否則重復試驗。在37 ℃培養4周，在對照培養基生長良好的情況下，含藥培養基上生長的菌落數與對照培養基上生長的菌落數之比>1%為耐藥，<1%為敏感。

5.質量控制：每個監測點按照《廣東省結核病耐藥性監測實施手冊》要求進行，由全省21個市級結核病防治機構對轄區內的監測點在監測期間進行至少3次現場督導并負責結束后進行驗收工作。

6.耐藥結核病定義：耐多藥、多耐藥、廣泛耐藥、單耐藥結核病的定義參照《耐藥結核病化學治療指南(2019年簡版)》[6]。

7.統計學處理：應用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計數資料采用“率(%)”表示，對不同特征患者耐藥情況的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般情況： 1177例患者的臨床分離株確定為結核分枝桿菌復合群，其中，男849例(72.13%)，女328例(27.87%)；年齡范圍10～86歲，其中，10～歲年齡組66例(5.61%)、20～歲年齡組554例(47.07%)、40～歲年齡組375例(31.86%)、≥60歲年齡組182例(15.46%)。

2.藥敏試驗結果：總耐藥率為29.57%(348/1177)，耐多藥率為2.38%(28/1177)，廣泛耐藥率為0.08%(1/1177)，單耐藥率為17.42%(205/1177)，多耐藥率為9.77%(115/1177)。不同性別和年齡涂陰培陽肺結核患者總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率間差異無統計學意義；而男性耐多藥率高于女性，差異有統計學意義，見表1。

3.耐藥情況：涂陰培陽肺結核患者對9種藥物的單耐藥率由高到低依次為Sm(59.02%，121/205)、INH(16.58%，34/205)、EMB(5.85%，12/205)、Cm(5.85%，12/205)、Ofx(4.39%，9/205)、RFP(3.41%，7/205)、Km(2.44%，5/205)、Pto(1.46%，3/205)、PAS(0.98%，2/205)。一線抗結核藥物中Sm的單耐藥比率最高，其次是INH；二線抗結核藥物中Cm的單耐藥比率最高，最低是PAS。

28例耐多藥涂陰培陽肺結核患者的耐藥譜以同時耐INH+RFP+EMB者最多(6例)，其次是耐INH+RFP+Sm+EMB者(3例)。28例患者中，耐Sm者有17例，耐EMB者有14例。

多耐藥譜有52種類型，其中耐INH+Sm者最多，占20.87%(24/115)；其次為耐Sm+Km者(9.57%，11/115)；同時耐8種藥物者占0.87%(1/115)，具體見表2。

表1 2016年廣東省不同人口學特征涂陰培陽肺結核患者耐藥情況比較

表2 2016年廣東省涂陰培陽肺結核患者的多耐藥譜

續表2

注INH：異煙肼，Sm：鏈霉素，RFP：利福平，EMB：乙胺丁醇，Km：卡那霉素，Ofx：氧氟沙星，Cm：卷曲霉素，Pto：丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸

討 論

我國結核病疫情尤其耐藥結核病的防控工作仍然嚴峻，準確診斷和治愈涂陰肺結核患者將是降低結核病疫情關鍵環節。《2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告》[7]顯示，目前全國活動性肺結核患者中絕大多數為涂陰患者，因此，掌握涂陰患者的耐藥情況，制訂個體化治療方案及科學防控策略乃當務之急。

本研究結果顯示，2016年廣東省涂陰培陽肺結核患者總耐藥率、耐多藥率，以及單耐藥率均低于《全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年)》[1]結果(35.6%、5.71%、21.27%)，但也不容樂觀，尤其是總耐藥率非常接近；總耐藥率高于周麗平等[8]的調查數據，與車洋等[9]的調查結果相近。本次調查結果顯示，男性患者耐多藥率明顯高于女性，主要為中青年，可能此時正是其工作和生活壓力最大的時期，與不規律生活導致休息不好、抵抗力低，且治療依從性較低、治療不規范等原因有關。單耐藥以Sm耐藥率最高，此原因較復雜，有該藥物實驗室藥敏試驗可靠性原因，也有可能為患者感染了原發耐藥菌株；其次是INH，提示在單用INH作為潛伏感染預防性用藥時，要規范治療，整個療程不能隨意中斷，并需加強督導管理。EMB的單耐藥率較《廣東省2008—2009年結核病耐藥性基線調查研究》[2]報告的結果高，說明耐EMB菌株存在增加的趨勢，應加強對EMB的耐藥監測工作。Cm的單耐藥率在二線抗結核藥物中最高，如果選擇將其用于耐多藥結核病治療時需要考慮其耐藥情況。

本次調查顯示，涂陰肺結核患者多耐藥率高于《全國結核病耐藥性基線調查報告(2007—2008年)》[1]結果(8.19%)，共出現了52種耐藥譜型；說明廣東省涂陰肺結核患者耐藥譜具有多態性和復雜性，提示目前采用的標準治療方案未必能夠覆蓋全耐藥譜型。如果對已經耐藥的患者采取含耐藥藥物的治療方案，則會出現藥物放大效應，導致耐藥譜的擴大[10]。因此，在制訂治療方案時對涂陰肺結核患者應盡量避免選擇耐藥藥物的組合。

綜上所述，筆者通過對廣東省涂陰培陽肺結核患者耐藥情況分析，發現其耐藥情況不容忽視，提示在結核病防治策略實施過程中應重視涂陰培陽患者的發現，建議涂陰肺結核患者均常規開展培養檢測并對培陽菌株進行藥敏試驗，從而早期診斷耐藥結核病患者，制訂有效的治療方案，避免耐藥結核病流行。