如何預防藥物性腎損害？

王志忠

有些藥物性腎損害發病隱匿，許多人不知道應該如何預防，也不了解治療的方法，容易造成不可挽回的損失。國內外有報道，有15. 1～18.3%的急性腎衰與藥物損害有關。了解藥物性腎損害的臨床特點，及時采取預防和處理措施，對于減少腎損害的發生發展具有重要意義。

一、常見藥物性腎損害的原因和類型

藥物性腎損害比較常見，引起腎損害的藥物品種多，其臨床表現分三類：急性腎損害出現于用藥后7天內，多為可逆性，應及時治療，預防損傷加重或發展為不可逆的損害；亞急性腎損害出現于用藥后8～90天，應積極治療；慢性腎損害見于用藥后>90天，損傷未能治愈，可導致慢性腎功能不全。出現腎損害的常見原因如下：

（一）患者自身易感因素：患者自身的一些潛在特征使其易受藥物的影響，如老年患者各臟器功能的進行性衰退，小兒器官發育的不成熟，使之對于藥物的吸收、分布、代謝、排泄降低，容易造成藥物蓄積致病。

（二）慢性病患者：多種慢性病并存患者（糖尿病、高血壓、危重病等），可能已有不同程度的腎損害或代償功能差，若不慎加用具有腎損害的藥物，難免造成更大、更嚴重的傷害。

（三）多藥聯合治療：有些藥物的聯合用藥可能會導致協同腎毒性，是增加藥物腎毒性的重要危險因素。有大型研究發現，在相同的人群中，每給患者增加一種腎毒性藥物，其發生急性腎損傷（AKI）的幾率增加 53%。

（四）藥物本身具有腎毒性，或引起電解質紊亂等方式致病。

（五）腎臟本身容易受損：腎臟結構、代謝及功能復雜，尤其是腎小管上皮細胞，具有較高的代謝活性和相對低氧的微環境，容易發生藥物性損傷。

二、診斷腎損害應注意一些情況

（一）依據事實，藥物暴露先于腎損傷，下結論要慎重。

（二）對于懷疑引起腎損害的藥物，要具有作用機制、代謝和免疫原性的生物學的可靠性。

（三）有藥物暴露期間完整的數據，考慮伴隨風險和其他腎毒性制劑的暴露。

（四）歸因藥物與臨床表現之間關系的強度應依據藥物暴露持續時間，滿足主要和次要標準的程度。

三、藥物性腎損害的預防原則

（一）認清潛在腎毒性藥物和增加腎毒易感性的風險因素。

（二）避免或停止使用腎毒性藥物。

（三）對必須使用腎毒性藥物者，應根據腎功能精確調節藥物劑量。

（四）對使用容易產生結晶或影響血容量的藥物時，要小心并充分水化，保證一定時間內腎臟高灌注、高尿流速和尿量。

（五）早期發現，及時停藥和綜合性治療，爭取良好的治療效果。遵醫囑選用抗氧化劑，如丙氨酸、硒、丙泊酚等，以便通過清除氧自由基發揮腎保護作用。一旦發生腎損害或AKI，應及時干預治療，嚴重者可應用糖皮質激素等治療，必要時血液透析，糾正危險因素。

四、個體化、針對性預防藥物性腎損害

每種藥物導致腎損害的機理和方式不同，預防方法也各有其道，應掌握藥物的作用與副作用，全面了解評估患者易感性，個體化用藥，防止腎損害或意外情況發生。

（一）常規應用抗癌藥物：一些藥物具有腎毒性，但患者病情亟待使用時，應根據患者的病情和風險因素，酌情降低劑量和給藥頻次，減少腎損害風險；對化療藥聯合應用者，避免同時使用具有腎毒性的藥物；用藥前，注意高血容量，充分水化，及時糾正酸堿平衡和離子成分的補充，給藥期間保證尿量100～150ml/h。防止代謝物在尿流速緩慢和低pH值環境下析出結晶或其他腎損害因素致病。

（二）減少應用具有腎毒性抗生素：對腎功能有損害的抗生素，盡可能避免使用。對必須使用的具有腎毒性的抗生素，要掌握各種抗生素的抗菌譜和適應癥，也要了解抗生素的副作用，要注意血藥濃度及用藥時間，并監測尿常規及β 2微球蛋白、α1微球蛋白、視黃醇結合蛋白、血肌酐、血尿素氮 、肌酐清除率等，及時發現早期腎損傷和損傷程度及腎功能，同時向患者說明。一旦發現嚴重腎損害應及時停藥，或改用其他抗生素。老年患者腎功能多有減退 ， 更應盡量邀免使用腎毒性抗生素，必須使用者可酌情減量或延長用藥間隔。血容量不足及電解質紊亂時容易加重抗生素的腎毒性，應及時糾正。對患有腎臟病或腎功能不全的患者，更要謹慎選擇用藥，防止加重腎臟損害。

（三）非甾體抗炎藥：這種腎損害通常是短暫的，有時可能會因少尿、電解質異常而復雜化。為了防止非甾體抗炎藥誘導AKI，應確保患者有足夠的血管內容量，考慮使用最低有效劑量，并避免同時使用其他腎毒性藥物。

（四）造影劑：隨著CT增強檢查、動脈造影和動脈介入治療等影像學診斷及治療的快速發展和廣泛應用，預防造影劑腎損害的工作更加重要。臨床檢查需要使用造影劑時，避免兩周內反復使用，盡可能暫時停用有潛在腎毒性的其他藥物，在造影劑暴露前3～12小時加強水化療法，增多飲水量，必要時遵醫囑于暴露后持續輸液6～24小時，可通過補充血容量來增加腎血流量和改善腎臟灌注，稀釋造影劑濃度，并及時排出造影劑，防止腎損害。

（五）中藥腎毒性預防：一些中藥有一定的腎損害，自20世紀90年代，國內報道了服用關木通、青木香等中藥后出現馬兜鈴酸腎損害，引起了人們對中藥具有腎毒性的高度重視，消除了“中藥無毒”的片面觀，我們要科學地看待和應用中藥：其一辨證論治與配伍施治，規避中藥毒性風險。其二規范炮制方法，以控制中藥質量；某些中藥炮制方法不同，其藥性千差萬別。其三重視中藥產地：有些中藥產地或生長環境不同，其藥性有很在差別，關木通就是一個很好的例子。因此，我們要在繼承傳統中藥的安全用藥方法的同時，吸納現代中藥學研究成果和經驗，做到合理用藥，避免或減少中藥致腎損害的發生。

總之，我們要了解患者與藥物有關的危險因素，要避免使用腎毒性藥物；對病情需要，或已經接受了腎毒性藥物治療的患者，應定期監測早期腎損傷指標、腎功能，評估腎損害和腎功能，并輔以糾正危險因素，改善預后。