基于RPYS的醫院評審歷史根源與演化研究

(武漢大學政治與公共管理學院 湖北 武漢 430072)

一、引言

醫院評審是國際上盛行的一種醫院質量評估制度，國際上通稱“醫療機構評審”，指由一個醫療機構之外的專業權威組織對該機構進行評估，以判斷評定這個機構滿足質量管理體系標準的符合程度[1]。醫院評審是評價、監督、保障和提高醫療服務質量的重要舉措[2],作為促進醫療質量持續改進的有效手段，已受到世界范圍內許多國家與地區的高度重視。

基于醫院評審及相關領域文獻的研究，發現國內外研究該領域的起源及發展過程的文獻，多數對1951年醫院評審機構開始建立后的發展變化進行分析，如劉庭芳(2012)對包括國際醫療質量體系、美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評價、美國最佳醫院、湯森路透百佳醫院和我國海南省第三方醫院評價在內的，全面應用安全與質量持續改進工具的中外醫院評價模式進行系統的比較分析[3]；高歡，王華等(2012)對美國、德國、英國、澳大利亞四個國家的醫院評審體系及歷史發展進行了介紹[1]；Roberts JS，Coale JG等(1987)系統介紹了醫院認證聯合委員會(JCAH)的歷史[4]；McCleary D.(1977)介紹了醫院認證聯合委員會簡史以及其結構、目的和活動，認為JCAH對改善醫療服務產生有效影響[5]。

但國內外學者都較少對醫院評審領域歷史根源進行探索研究。探索一個學科或研究領域的歷史根源問題，找出對該學科起源具有重要作用的根源文獻，對于學科的建設和研究具有重要意義[6]。本文試圖使用一種新興的文獻計量分析工具——參考文獻出版年圖譜(reference publication year spectroscopy，RPYS)，從海量文獻中發現可能與該領域起源相關的經典文獻，來探究醫院評審領域的歷史根源及演化過程。

二、數據與方法

(一)數據獲取

本研究的數據來源于Web of ScienceTM(以下簡稱“WOS”)核心集合，檢索策略為：主題=((hospital*)AND(accreditation*OR certification*))；時間跨度=1900-2018，引文索引=SCI-EXPANDED(1979-)，SSCI(1900-)，A&HCI(1975-)，CPCI-S(1996-)，CP-CI-SSH(1996-)，其中括號內的年份為本單位(武漢大學)購買引文索引數據的起始年；檢索時間：2018年6月10日。最終得到與醫院評審相關的文獻共3501篇(具體見表1)，在數據檢索結果界面中選擇“全記錄和引用的參考文獻”導出純文本格式的題錄信息。

表1 研究數據概覽

(二)RPYS方法

RPYS全稱為reference publication year spectroscopy，譯為“參考文獻出版年圖譜”。分析的基本原理是：從所下載的施引論文的參考文獻集合中提取參考文獻的發表時間，并將同一年份所出版的文獻被引頻次累加，進而形成參考文獻出版年圖譜曲線。在參考文獻出版年圖譜曲線中，橫軸表示參考文獻所出版的時間，縱軸表示在同一年份所有論文被引頻次的總和。RPYS實際上是對引文數據分析的推進，是對參考文獻中“文獻信息”、“期刊信息”、“作者信息”分析的發展，是通過對施引文獻參考文獻時間信息挖掘來分析學科或主題歷史根源和發展的一種新視角[7-9]。數據處理與分析步驟如下：

(1)從WOS中檢索關于醫院評審的全部文獻，下載所有的文獻記錄。

(2)通過RPYS.exe工具抽取所有的參考文獻記錄，得到初步的RPYS曲線和文獻列表。

(3)RPYS曲線解讀。在RPYS曲線中，一共包含 2 條曲線。一條曲線為Number of Cited References(參考文獻數量)，是在同一年份論文總被引頻次;另外一條曲線是 Deviation from the 5-year-median(5 年中值的偏差)，用來輔助突出顯示出版年圖譜曲線。在RPYS曲線進行整體分析的基礎上，對曲線局部重點信息進行分析(例如峰值、區間曲線等)。

(4)通過參考文獻出版年圖譜建立被引文獻的頻次分布，確認最高被引文獻分布情況。

三、結果和分析

(一)醫院評審的參考文獻出版年圖譜整體分析

從1900-2018年醫院評審領域參考文獻出版年圖譜(見圖1)可以看出參考文獻總被引頻次最高的是2010年，達到4353次，表明2010年是全球醫院評審領域研究的高產期，很多重要的、高質量的領域相關文獻在這一年發表。醫院評審領域參考文獻的被引總頻次隨著時間的發展成不斷上升的趨勢，這種趨勢一直持續到 2010 年，在這之后曲線有所降低。一方面，這種累計是由醫院評審文獻產出量的增加引起的，反映了醫院評審研究的關注度增多；另一方面，曲線顯示了隨著醫院評審的不斷成熟，產生了一批高影響力的醫院評審學術論文，這些論文主要位于RPYS的峰值部分,即2006-2010年。2010 年之后的降低符合學術論文被引的一般規律——早期發表的論文更容易獲得更多的引用次數，新近發表論文被引量需要經過一段時間的積累。

圖1 1900-2018年醫院評審領域參考文獻出版年圖譜

(二)醫院評審歷史根源與演化

從世界范圍來看，1951年美國外科學會聯合內科學會、醫學會、醫院協會以及加拿大醫學會成立了美國醫院聯合評審委員會，最早開始醫院評價工作。因此，本文以1951年為界，對文獻的出版年曲線進行分析。

1.1900-1951年醫院評審領域參考文獻出版年圖譜分析

圖2 1900-1951年醫院評審領域參考文獻出版年圖譜

從圖2可以看出，1900-1951年間，醫院評審領域參考文獻出版年圖譜出現了13個明顯的峰值。表明在1900-1951年存在一些對醫院評審領域的起源和發展比較重要的歷史文獻。結合yearcr.dbf中每篇文獻的被引頻次綜合分析，除1912年、1923年、1931年、1938年、1940年、1942年、1946年和1950年幾個年份外，其余峰值點對應年份的文獻被引頻次都為1，因此最終選擇剩余的8個峰值進行分析對。1900-1952年被引次數最多的參考文獻進行了整理，具體情況如表2所示。

表2 1954-1987年間被引頻次最多的參考文獻

由圖2和表2可知，第一個峰值指向1912年Cabot和Richard C[10]發表的題為Diagnostic pitfalls identified during a study of three thousand autopsies的文獻，通過對3000具尸體進行解剖，與死亡證明的結果相比較，總結出一些診斷中容易出現的錯誤。第二個峰值指向1931年Shewhart W.A.(現代質量控制之父)[11]出版的名為Economic control of quality of manufactured product的著作，介紹了統計控制的基本概念和優勢，表達產品質量的方式，質量控制規范的基礎，取樣質量波動，允許的質量變化以及在實踐中進行質量控制。

第三、六、七個峰值分別指向1938年Kendall M.G.[12]發表的A new measure of rank correlation，1946年SS Stevens[13]發表的On the Theory of Scales of Measurement，以及1950年Levey S和 E.R.Jennings[14]發表的The use of control charts in the clinical laboratory，三篇文章均與方法論相關。第一篇文章提出了一種新的秩相關度量方法τ；第二篇文章提出了已經成為社會科學衡量標志的名義變量、定序變量、定距變量和定比變量的定義規則；第三篇文章介紹 了運用統計分析為臨床實驗室構建控制圖的方法。

整體來看，7個峰值共指向6篇文獻1本著作。6篇文獻中1篇與社會學相關，2篇與臨床醫學相關，3篇與社會研究方法相關；1本著與企業質量控制相關。表明早期醫院評審關注臨床醫學的死亡證明數據，借鑒企業質量控制的經驗，結合社會學的理論，運用統計學等社會研究方法，綜合形成了醫院評審領域的學科基礎。

2.1952-2018年醫院評審領域參考文獻出版年圖譜分析

圖3 1952-2018年醫院評審領域參考文獻出版年圖譜

從圖3可以看出，1952-2018年間，醫院評審領域參考文獻出版年圖譜出現了7個明顯的峰值，分別是1967年、1980年、2000年、2004年、2006年、2010年、和2014年，這表明在1952-2018年中有對醫院評審領域的發展比較重要的研究成果發表。對1952-2018年被引次數最多的參考文獻進行了整理，具體情況如表3所示。

表3 1952-2018年間被引頻次最多的參考文獻

第一、二個峰值指向1967年年B Glaser和A Strauss[17]編著的一本著作和1980年White和Halbert[18]發表的一篇文章，兩者均與方法論相關。前者介紹了社會研究中的定性方法；后者介紹了一種關于異方差直接檢驗的方法。

第三、四個峰值指向2000年Kohn等[19]和2004年Landrigan CP等[20]發表的和醫療失誤相關的兩篇文章，To err is human:building a safer health system和Effect of reducing interns' work hours on serious medical errors in intensive care units前者指出醫療系統中存在大量因醫療失誤導致的不良事件，而導致大量失誤出現的根本原因是醫療保健系統本身存在問題，需要建立一個更安全的醫療系統；后者通過實驗證明實習醫師在24小時或以上頻繁班次工作時比在較短班次工作時犯了更嚴重的醫療錯誤，消除延長的工作班次并減少實習醫師每周工作時數可以減少重癥監護病房的嚴重醫療失誤。

第五、六個峰值指向Jeffrey等于2006年[21]和2010年[22]發表的兩篇與醫療機構評審相關的文章，A prospective,multi-method,multi-disciplinary,multi-level,collaborative,social-organisational design for researching health sector accreditation和Health service accreditation as a predictor of clinical and organisational performance:a blinded,random,stratified study，前者提出了一個研究設計，用一個具有前瞻性的，多方法、多層次、多學科的方法來評估醫療機構評審的有效性、影響和價值；后者通過統計學方法研究醫療機構評審對醫療績效的有效性，結果顯示評審與醫療機構的組織文化和領導能力呈正相關，與臨床表現間存在一定相關，與組織氛圍和消費者參與無關。

第七個峰值指向Ahmed等[23]2014年發表的題為A Systematic Review of the Effects of Resident Duty Hour Restrictions in Surgery的文章，研究醫學教育認證委員會(ACGME)規定的16小時居民工作時限(RDH)對外科臨床和教育成果的影響，結果顯示患者安全狀況并沒有明顯改善，某些醫學專業的認證考試成績卻有所下降，對于工作時限的規定需要更大的靈活性以適應住院醫師培訓需求。

總體來說，1951年之后，醫院評審體系機制逐漸得到廣泛建立應用，開始時醫院評審關注死亡證明數據的有效性，結合企業管理的理論與心理學、統計學等學科的研究方法。后期醫院評審領域逐步向社會醫學評價模式轉變，研究的重點逐漸轉移到如何減少醫療失誤、如何提升患者安全，以及醫院評審的有效性研究方面，學科不斷完善發展。

四、結論

通過參考文獻出版年圖譜分析，大大提前了引文分析研究的歷史根源。通過參考文獻出版年圖譜，發現醫院評審領域最早的被引文獻發表于1813年，特別是1912-1950年期間，已經出現大量醫院評審領域的基礎文獻。通過對被引高峰年份的文獻進行分析，將醫院評審研究的歷史根源大大提前。

從1900-1951年醫院評審參考文獻出版年圖譜來看，醫院評審體系在該時期雖然沒有正式建立，但已經開始關注到醫療錯誤的存在，意識到醫療質量的重要性，借鑒了企業管理中質量控制的理論與方法。此外，早期其他領域方法類的著作也促進了醫院評審的理論與實踐研究。

1951年后，醫院評審的研究逐漸被重視，并取得了一系列有高影響力的研究成果。該時間段內，早期引用的文獻以死亡證明數據的有效性以及醫療失誤為主導，關注的是評審的對象與方法，隨著醫院評審不斷發展，開始關注醫院評審本身的有效性，反映了醫院評審研究逐漸走向成熟。