延續(xù)護(hù)理用于糖尿病腎病患者維持性血液透析血管通路的改善效果分析

吳緒紅，詹云鳳

1.重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 404000；2.重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院血透室，重慶 404000

糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥是糖尿病腎?。―N），目前已成為終末期腎臟病第2 誘因，僅次于腎小球腎炎，流行病學(xué)顯示[1-2]，DN 在我國(guó)患病率≥35%，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與遺傳、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、代謝紊亂及高血壓等因素有關(guān)，患病后常有蛋白尿、慢性高血糖等癥狀表現(xiàn)，未及時(shí)治療會(huì)引起腎衰竭、甚至危及生命。 近年來(lái)研究表明，維持性血液透析治療該病能提高整體療效，借助半透膜原理，及時(shí)將血液中多余的代謝產(chǎn)物排出體外，起到凈化血液作用，糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，改善蛋白尿癥狀、促進(jìn)腎功能恢復(fù)，療效顯著。研究顯示，血液透析的必需條件是血管通路，也是維持DN 患者的生命線，直接影響透析效果、與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)，住院時(shí)有效保護(hù)血管通路能提高患者透析效果，但出院后患者未接受規(guī)范性管理會(huì)影響透析質(zhì)量，因此探尋經(jīng)濟(jì)、有效及可行的護(hù)理方法，逐漸成為醫(yī)學(xué)界研究熱點(diǎn)。 梁洪妮[3]學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)護(hù)理的重點(diǎn)是透析前血液評(píng)估、明確護(hù)理問(wèn)題、口頭宣教等問(wèn)題，忽視患者個(gè)體差異性、出院后護(hù)理等，療效單一，未獲得患者青睞、認(rèn)可。 基于上述背景，該研究選擇2019 年1月—2020 年3 月該院收治的86 例DN 維持性血液透析患者為研究對(duì)象，分析糖尿病腎?。―N）維持性血液透析患者行延續(xù)護(hù)理對(duì)血管通路的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的86 例DN 維持性血液透析患者，隨機(jī)分兩組，每組43 例。觀察組：男女比例是23:20，年齡45～78 歲，平均(60.69±8.36)歲；糖尿病病程2～13 年，平均(7.45±1.16)年；受教育程度：小學(xué)9 例、初中8 例、高中11 例，大專及以上有15 例。 對(duì)照組:男女比例是24:19，年齡46～79 歲，平均(60.72±8.28)歲；糖尿病病程3～14 年，平均(7.58±1.27)年；受教育程度:小學(xué)10 例、初中9 例、高中12 例、大專及以上12 例。 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中“DN”診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行維持性血液透析；體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰者；透析時(shí)間≥3 個(gè)月；簽署“知情同意書”；醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他腎臟疾病、傳染性疾病者；伴血管炎、急性心血管事件；惡性腫瘤者；無(wú)法耐受血液透析治療者；認(rèn)知、精神障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理，出院時(shí)給予口頭宣教、病情監(jiān)測(cè)及用藥指導(dǎo)等。

觀察組：對(duì)照組基礎(chǔ)+延續(xù)護(hù)理，（1）制定護(hù)理計(jì)劃：出院時(shí)綜合評(píng)估患者病情，結(jié)合實(shí)際制定針對(duì)性護(hù)理方案，涉及內(nèi)容有：維護(hù)血管通路正常、緩解自身病痛、預(yù)防透析后感染、控制透析時(shí)體重、預(yù)防超濾過(guò)多等，情緒狀態(tài)較差者，予以心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒、消除顧慮，推動(dòng)后期護(hù)理流程順利進(jìn)行。（2）延續(xù)護(hù)理：①出院前1 d 記錄患者年齡、糖尿病病程及既往病史等資料，叮囑透析后維持血管通路的重要性、出院后定期到醫(yī)院檢查等；②電話隨訪。 每周進(jìn)行1 次電話隨訪，告知患者血管通路的必要性、維護(hù)技巧等，若帶長(zhǎng)期深靜脈置管，叮囑其平時(shí)做好個(gè)人衛(wèi)生，維持置管部位清潔干燥，避免淋浴，必要時(shí)，必要時(shí)采用保鮮膜保護(hù)置管部位、避免淋濕，且叮囑下次透析時(shí)間，家住外地者盡量安排上午，便于當(dāng)日返回；③上門隨訪。每月開(kāi)展1 次上門隨訪，叮囑患者定期監(jiān)測(cè)血糖、必要時(shí)服用適量降糖藥，每日監(jiān)測(cè)3次血糖，獲取平均值，飲食方面需嚴(yán)格限制水鈉攝入量，避免引起電解質(zhì)紊亂、心力衰竭，結(jié)合實(shí)際，綜合評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加低鹽、低磷及優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，滿足機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)需求，內(nèi)瘺者需做好自我保護(hù)、監(jiān)測(cè)等，叮囑患者避免對(duì)造瘺側(cè)肢行提重物、受壓等行為；邀請(qǐng)患者加入微信群，定期在群體推送相關(guān)知識(shí)，每日在線2 h 解答患者的疑問(wèn)，積極鼓勵(lì)患者與病友間交流溝通，重建信心、提高依從性，且每月召開(kāi)1 次“DN 專題講座”，向患者、家屬普及相關(guān)知識(shí)，互相交換心得，提高透析配合積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

血糖值：護(hù)理前后，采用血糖儀（G-777G）測(cè)定兩組空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）。

臨床指標(biāo)：測(cè)定兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間、深靜脈置管使用時(shí)間及血流量。

血管通路并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生感染、血栓形成、出血及內(nèi)瘺堵塞的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖水平

護(hù)理前比較兩組血糖值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組FPG、2 hPG 及HbA1c 指標(biāo)較對(duì)照組低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖水平比較（±s）

表1 兩組患者血糖水平比較（±s）

指標(biāo)FPG（mmol/L）t 值P 值2 hPG（mmol/L）t 值P 值HbA1c（%）t 值P 值時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）9.58±1.42 6.63±0.39 13.136＜0.01 14.32±1.24 8.28±1.15 23.420＜0.01 8.53±1.45 6.19±0.27 10.404＜0.01 9.18±1.34 7.53±0.82 6.887＜0.01 14.81±1.17 9.65±1.26 19.679＜0.01 8.83±1.46 7.35±0.29 6.520＜0.01 t 值 P 值1.343 6.500 0.183＜0.01 1.885 5.266 0.063＜0.01 0.956 19.197 0.342＜0.01

2.2 臨床指標(biāo)

觀察組使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、使用深靜脈置管時(shí)間較對(duì)照組短，血流量較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間（年）深靜脈置管使用時(shí)間（月）血流量(mL/min)觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t 值P 值1.39±0.24 3.25±1.46 8.243＜0.05 6.58±1.42 8.69±1.35 7.062＜0.05 240.36±85.25 180.42±72.34 3.515＜0.05

2.3 血管通路并發(fā)癥

86 例患者經(jīng)護(hù)理后，觀察組感染1 例，占2.33%；血栓形成1 例，占2.33%；未發(fā)生出血、內(nèi)瘺堵塞，并發(fā)癥率4.65%；對(duì)照組感染3 例，占6.98%；血栓形成3例，占6.98%；出血1 例，占2.33%；內(nèi)瘺堵塞1 例，占2.33%，并發(fā)癥率18.60%，觀察組血管通路并發(fā)癥率(4.65%)低于對(duì)照組18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.074，P=0.044）。

3 討論

糖尿病腎病（ND）是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有患病率高、病程長(zhǎng)、遷延難愈等特點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，可能與遺傳（DN 是多基因病，遺傳在疾病發(fā)病中發(fā)揮重要作用）、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常（機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，主要表現(xiàn)為：腎小球高灌注、高濾過(guò)）、高血糖引起代謝異常(機(jī)體長(zhǎng)期呈高血糖狀態(tài)，引起腎臟損害)及高血壓（控制血壓與DN 發(fā)展有直接聯(lián)系）等因素有關(guān)，患病后患者常有蛋白尿、慢性高血糖等癥狀表現(xiàn)，未及時(shí)治療引起水腫、蛋白尿等，甚至引起腎衰竭危及生命，因此學(xué)者認(rèn)為，早期予以對(duì)癥治療、積極護(hù)理尤為重要。

有研究報(bào)道[5-6]，延續(xù)護(hù)理能提高DN 維持性血液透析患者的透析質(zhì)量、降低血管通路并發(fā)癥，其屬于新型的護(hù)理模式，延伸護(hù)理服務(wù)，將“以人為本”理念落實(shí)到實(shí)處，具有患者易接受、操作性強(qiáng)等顯著優(yōu)勢(shì)[7-8]。

該研究示：護(hù)理前比較兩組血糖值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組FPG、2 hPG 及HbA1c 指標(biāo)較對(duì)照組低；使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、使用深靜脈置管時(shí)間較對(duì)照組短，血流量較對(duì)照組多；觀察組血管通路并發(fā)癥率(4.65%)低于對(duì)照組18.60%（P＜0.05），說(shuō)明該文與桂永豐[9]文獻(xiàn)結(jié)果接近，由此可見(jiàn)實(shí)行延續(xù)護(hù)理具有的優(yōu)勢(shì)：①延續(xù)護(hù)理能充分調(diào)動(dòng)患者、家屬積極性，掌握其心理狀態(tài)，予以電話隨訪、上門隨訪等，提供對(duì)癥心理疏導(dǎo)、膳食指導(dǎo)等，攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更利于滿足機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)需求，降低感染幾率，且結(jié)合實(shí)際，制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)食譜，叮囑家屬參照?qǐng)?zhí)行、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；②延續(xù)護(hù)理能告知患者如何保護(hù)血管通路、如何自覺(jué)控制水鈉攝入，結(jié)合實(shí)際提供對(duì)癥指導(dǎo)，搭建良好的合作型護(hù)患關(guān)系，提高家屬、患者自我防護(hù)能力，降低并發(fā)癥幾率，使其采用更健康的行為維持自身健康、保護(hù)血管通路，提高透析質(zhì)量[10]；③采用微信形式溝通，定期推送相關(guān)內(nèi)容，糾正患者存有的錯(cuò)誤認(rèn)知，鼓勵(lì)其與病友間溝通，互相分享經(jīng)驗(yàn)、改善生活質(zhì)量，且每月召開(kāi)1 次會(huì)議，普及健康行為、膳食指導(dǎo)等，提高透析效果、改善患者預(yù)后。

綜上所述，DN 維持性血液透析患者行延續(xù)護(hù)理能穩(wěn)定血糖、增加血流量及降低血管通路并發(fā)癥率，具臨床可借鑒性。