評判性思維在預(yù)防糖尿病患者發(fā)生低血糖中的應(yīng)用

吳麗娟，周慧，周松茂

海門市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇海門 226100

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升，我國成人糖尿病發(fā)病率已達(dá)11.6%，約有1.139 億例糖尿病患者[1]。 低血糖作為糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高，危害也較嚴(yán)重。有研究報道，反復(fù)低血糖可影響患者的生命質(zhì)量、健康、心理行為及對治療方案的堅(jiān)持，嚴(yán)重低血糖可增加糖尿病患者大血管和微血管事件風(fēng)險及心血管疾病病死率[2]。低血糖預(yù)防重于治療,故減少低血糖發(fā)生具有重要臨床意義。

動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)是近年來臨床用于連續(xù)跟蹤血糖變化的重要工具，有較多文獻(xiàn)報道用于糖尿病患者低血糖事件，但研究的地區(qū)主要分布在大的省市，偏遠(yuǎn)地區(qū)及市級以下醫(yī)院大多數(shù)糖尿病住院患者考慮到費(fèi)用問題，會首先選擇傳統(tǒng)血糖監(jiān)測工具[3]。

評判性思維是一種有目的、自我調(diào)節(jié)的高級思維判斷過程，利用已有知識和經(jīng)驗(yàn)，在反思基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理、運(yùn)用、識別、假設(shè)等方法綜合分析問題，從而做出合理的判斷和正確的取舍，并采取相應(yīng)的解決方法[4]。該實(shí)驗(yàn)采用評判性思維對2018 年1—12 月該院收治的共1 839 例住院糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，運(yùn)用專業(yè)知識、思維技能、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，及時評價血糖情況，對比2017 年1—12 月收治入院的1 717 例糖尿病患者，預(yù)防糖尿病患者低血糖的發(fā)生，效果滿意。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析對照組收治入院的1 717 例糖尿病患者中226 例發(fā)生低血糖。觀察組收治入院的1 839 例糖尿病患者中154 例發(fā)生低血糖。所有患者均進(jìn)行七點(diǎn)血糖監(jiān)測。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血糖值≤3.9 mmol/L 作為低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：因低血糖癥診斷入院的糖尿病患者。納入分析的出院糖尿病患者3 556 例，其中對照組共1 717 例（Ⅰ型6 例，2 型1 711例）；男性患者936 例，女性患者781 例；平均年齡（60.46±13.28）歲。觀察組1 839 例（Ⅰ型11 例，2型1 828 例）。男性患者1 019 例，女性患者820 例；平均年齡（60.93±12.98）歲。 兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 責(zé)任護(hù)士入院后進(jìn)行糖尿病知識相關(guān)宣教，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)低血糖的原因、癥狀、處理等，回顧性分析其中發(fā)生低血糖的226 例，按照低血糖發(fā)生原因分類：①缺乏低血糖相關(guān)知識；②進(jìn)食量少；③運(yùn)動量大；④藥物（口服藥、胰島素）調(diào)整中；⑤空腹檢查。

1.2.2 觀察組 除進(jìn)行相關(guān)入院宣教，強(qiáng)調(diào)低血糖原因、癥狀、處理等以外，護(hù)士運(yùn)用評判性思維進(jìn)行干預(yù)，針對2017 年糖尿病患者低血糖發(fā)生原因，護(hù)士運(yùn)用專業(yè)知識、思維技能、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在反思基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，具體內(nèi)容包括：①由省級專科護(hù)士對科內(nèi)其他護(hù)士再次進(jìn)行糖尿病專科知識培訓(xùn)，內(nèi)容包括：糖尿病飲食治療、運(yùn)動治療、低血糖預(yù)防、血糖監(jiān)測方法、胰島素注射技術(shù)等。 ②針對飲食原因，在沒有配餐的情況下，指導(dǎo)患者使用規(guī)定大小的餐盤，尺寸參照美國糖尿病學(xué)會推薦使用的直徑15.24 cm 的餐盤， 直觀展現(xiàn)碳水化合物、蔬菜、葷菜的區(qū)域及量。 ③指導(dǎo)患者運(yùn)動時間為餐后1 h，注意運(yùn)動量大小。 ④護(hù)士在監(jiān)測血糖時，需要知曉患者病情，對于調(diào)整用藥、胰島素C 肽功能低下、合并大血管及微血管并發(fā)癥的患者，監(jiān)測血糖記錄血糖值時一定注意前后比較，對于血糖值下降明顯的患者，指導(dǎo)患者適量加餐，同時匯報醫(yī)生，調(diào)整用藥劑量。 ⑤合理安排患者需空腹檢查項(xiàng)目，縮短等候時間，除正常測血糖點(diǎn)監(jiān)測血糖外，還要在外出檢查前加測血糖1 次，對血糖偏低等異常情況， 及時給予指導(dǎo)， 防止發(fā)生低血糖。 ⑥關(guān)注低血糖好發(fā)時間段，對餐后血糖<5.6 mmol/L的患者，指導(dǎo)加餐，同時匯報醫(yī)生調(diào)整用藥方案。

當(dāng)對照組和觀察組患者血糖值≤3.9 mmol/L 時，均及時給予50%的葡萄糖20 g 口服，15 min 后復(fù)測血糖，詢問低血糖發(fā)生的原因，并登記。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄糖尿病患者的一般資料、病程、糖化、用藥情況、患者低血糖發(fā)生時的血糖值、前一次的血糖值、規(guī)范處理后15 min 復(fù)測的血糖值、低血糖發(fā)生的原因。比較住院糖尿病患者低血糖發(fā)生率的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)（兩組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低血糖患者一般資料比較

兩組總計(jì)發(fā)生低血糖患者380 例。 其中2017 年為226 例，男性患者108 例，女性患者118 例；2018 年為154 例，男性患者70 例，女性患者84 例。

2.2 低血糖發(fā)生情況比較

2.2.1 兩組低血糖發(fā)生率 對照組低血糖發(fā)生率13.16%；觀察組低血糖發(fā)生率8.37%，運(yùn)用評判性思維干預(yù)后糖尿病患者低血糖發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.762，P=0.031）。 見表1。

表1 兩組血糖發(fā)生率對比

2.2.2 兩組低血糖發(fā)生率性別差異 對照組男性患者低血糖發(fā)生率11.54%；女性患者發(fā)生率15.11%（χ2=3.851，P=0.042）。 對照組男性患者低血糖發(fā)生率6.87%；女性患者發(fā)生率10.24%（χ2=4.287，P=0.037）。女性患者低血糖發(fā)生率明顯高于男性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組低血糖發(fā)生率性別差異

2.2.3 兩組低血糖發(fā)生重點(diǎn)原因 對照組因進(jìn)食少發(fā)生低血糖的患者為78 例，占低血糖總?cè)藬?shù)的34.51%（78/226）；因胰島素調(diào)整過快發(fā)生低血糖的患者為116 例，占低血糖總?cè)藬?shù)的51.33%（116/226）。 觀察組因上述兩種原因發(fā)生低血糖的患者分別為38 例，55 例，分別占當(dāng)年發(fā)生低血糖患者的24.68%（38/154）、35.71%（55/154），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 低血糖發(fā)生重點(diǎn)原因比較[n（%）]

2.2.4 兩組低血糖發(fā)生例數(shù)、病程、平均住院天數(shù)、平均糖化比較 糖尿病病程對血糖控制狀況無明顯影響，對住院時間長短影響不大（不除外數(shù)據(jù)量有限所致偏倚）。

對照組發(fā)生低血糖例數(shù)226 例：其中糖尿病病程10年以下102 例，平均糖化血紅蛋白（9.46±2.81）%；病程10年及以上124 例，平均糖化血紅蛋白（11.06±4.66）%。病程10 年以下平均住院時間（9.60±2.59）d，病程10 年及以上者平均住院時間（11.06±4.66）d。

觀察組發(fā)生低血糖人數(shù)154 例：其中糖尿病病程10 年以下78 例，平均糖化血紅蛋白（9.60±2.59）%；病程10 年及以上76 例，平均糖化血紅蛋白（9.41±2.33）%。病程10 年以下平均住院時間（10.35±4.02）d；病程10年及以上者平均住院時間（10.00±4.14）d。 見表4。

表4 兩組病程10 年以下與10 年及以上患者低血糖發(fā)生例數(shù)、平均住院天數(shù)、平均糖化血紅蛋白比較

3 討論

在糖尿病患者的治療中經(jīng)常出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，輕者可以自行救助，重者可導(dǎo)致昏迷，如不及時搶救則會危及生命。 低血糖的預(yù)防重于治療，潘政雯等[6]報道，低血糖高發(fā)時段為凌晨及午餐前；肖凌鳳等[2]報道，低血糖高發(fā)時段為夜晚、早餐后、午餐前和晚餐前；楊琳等[7]報道，低血糖高發(fā)時段為夜間。 該研究除了關(guān)注低血糖的發(fā)生時段， 根據(jù)對照組統(tǒng)計(jì)分析的低血糖發(fā)生原因，在對觀察組入院糖尿病患者預(yù)防低血糖發(fā)生時，護(hù)理人員運(yùn)用評判性思維，同時關(guān)注糖尿病患者的飲食、運(yùn)動、用藥、病情，特別是針對血糖監(jiān)測結(jié)果，給予個體化的干預(yù)。 通過干預(yù)，雖然糖化血紅蛋白、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低血糖發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 研究數(shù)據(jù)還提示：女性糖尿病患者低血糖發(fā)生率高于男性糖尿病患者，這可能與女性患者對飲食控制嚴(yán)格，更愿意主動運(yùn)動，用藥依從性高，患者自我評價血糖控制不滿意等自身對血糖控制要求較為嚴(yán)格有關(guān)。 糖尿病病人良好的自我管理行為是達(dá)到血糖控制的重要之路，因此糖尿病患者在日常生活中應(yīng)該很好地執(zhí)行飲食控制，進(jìn)行體育鍛煉，并進(jìn)行規(guī)律的血糖自我監(jiān)測。

護(hù)理人員運(yùn)用評判性思維對糖尿病患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)前，應(yīng)掌握專科護(hù)理知識和技術(shù)，對需要采取的預(yù)防措施有所判斷，通過了解學(xué)習(xí)糖尿病的急救護(hù)理措施及有效的預(yù)防方法，以提高識別和預(yù)防糖尿病患者低血糖反應(yīng)的能力，減少低血糖的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量。同時，護(hù)理與醫(yī)療方案要保持較好的一致性，時刻關(guān)注患者需求，判斷病情向預(yù)期的方向轉(zhuǎn)歸。 該研究發(fā)現(xiàn)因進(jìn)食少或胰島素調(diào)整不當(dāng)而發(fā)生低血糖事件，占低血糖發(fā)生原因的很大比例。 通過干預(yù)后，兩種原因所致低血糖的發(fā)生率均有明顯下降，在偏遠(yuǎn)地區(qū)、市級以下醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體，由于經(jīng)濟(jì)條件等因素，沒有配餐、沒有動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，護(hù)士的指導(dǎo)、評估尤顯重要，采用評判性思維對糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，需要掌握扎實(shí)的專科知識，對可能發(fā)生的問題以及采取的預(yù)防措施有所判斷。

低血糖是糖尿病的常見并發(fā)癥， 護(hù)理干預(yù)作為可持續(xù)方案，對糖尿病患者出院后的情況起到正向調(diào)控的重要作用，不足之處在于護(hù)理人員能級高低、專科知識水平對評判性思維的運(yùn)用有偏差，需要加強(qiáng)培訓(xùn)，有待進(jìn)一步提高。