1 例個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療妊娠糖尿病合并胎兒偏小

梁艷彬，葉彬華

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，福建福州 350004

妊娠期糖尿病（GDM）是指婦女妊娠前糖代謝正常或糖代謝異常，妊娠期才首次被診斷的糖尿病。 妊娠期糖尿病不僅僅影響妊娠及分娩過(guò)程，還對(duì)孕婦未來(lái)的健康埋下隱患。 改革開(kāi)放以來(lái)，人們的生活水平逐年提高，妊娠糖尿病發(fā)病率亦逐年提高，加之近年來(lái)二胎政策開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦增加，妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化，使得妊娠糖尿病發(fā)病率增加速率明顯加快。 據(jù)中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）推薦[1]，妊娠期糖尿病首選飲食與運(yùn)動(dòng)治療，然后才是按需予以藥物治療。如何在保證孕婦與胎兒營(yíng)養(yǎng)需求的情況下，盡可能采用飲食、運(yùn)動(dòng)等非藥物療法，保證血糖控制平穩(wěn)，而且不出現(xiàn)饑餓性酮癥，繼而減少母體與胎兒相關(guān)并發(fā)癥及不良妊娠的出現(xiàn)，已成為目前臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。 故筆者試結(jié)合1 例妊娠期糖尿病于孕晚期發(fā)現(xiàn)胎兒體重偏小的患者診療過(guò)程進(jìn)行相關(guān)闡述。 報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，陳某，女，28 歲，孕36 周，G1P0，LOA，身高158 cm，孕前體重51 kg,孕前BMI 20.13 kg/m2，當(dāng)下體重63 kg。 患者以“B 超發(fā)現(xiàn)胎兒偏小1 d”為主訴，于2019 年3 月9 日就診該科門診。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28 d，無(wú)痛經(jīng)。 末次月經(jīng)2018 年6 月15 日，預(yù)產(chǎn)期2019 年3 月22 日。孕早期B 超核實(shí)孕周無(wú)誤，否認(rèn)接觸有毒有害物質(zhì)。 孕期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建檔并定期隨診產(chǎn)檢。患者于2018 年11 月29 日行糖耐量實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，提示餐后血糖異常，具體數(shù)值見(jiàn)表1，遂診斷為“妊娠糖尿病”，遵產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)囑行飲食控制，日攝入能量約2 000 kcal，其中蛋白質(zhì)約60～65 g，具體不詳，孕期甲狀腺功能、心電圖、生化檢查、排畸檢測(cè)等相關(guān)檢查均未見(jiàn)明顯異常。患者于2019 年2 月19 日復(fù)查糖耐量實(shí)驗(yàn)仍提示血糖未達(dá)標(biāo)，具體數(shù)值見(jiàn)表1，2019 年3 月5 日糖化血紅蛋白示5.2%，患者繼續(xù)上述攝入量自行飲食控制，并自行監(jiān)測(cè)血糖均處于正常范圍內(nèi)，未進(jìn)一步行飲食調(diào)整。2019 年3 月8 日，行妊娠常規(guī)超聲檢查示：胎兒體重評(píng)估（2 553±373）g，與孕期不符，遂就診該科。 擬診：①能量-蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良；②妊娠糖尿病。 治療予以：①飲食指導(dǎo)：糖尿病飲食，三餐三點(diǎn)，定時(shí)定量，規(guī)律進(jìn)餐；囑其日攝入能量約2 250 kcal，其中碳水化合物約338 g，蛋白質(zhì)約85 g，脂肪約62 g。 盡可能選擇低GI 的碳水化合物。 ②鑒于患者無(wú)法通過(guò)自行進(jìn)食達(dá)到目標(biāo)蛋白攝入量，予以口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：濃縮乳清蛋白粉32 g（約含蛋白質(zhì)25 g）qd，100～150 mL 溫水沖服。③適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括有氧運(yùn)動(dòng)與阻抗運(yùn)動(dòng)，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少45 min。2019 年3 月18 日患者復(fù)診，訴遵醫(yī)囑行飲食調(diào)整，期間自行監(jiān)測(cè)血糖，餐后1 h 血糖波動(dòng)于6～8 mmol/L,見(jiàn)表2。 2019 年3 月17 日復(fù)查超聲示：胎兒體重評(píng)估（3 005±439）g，與孕期相符，具體數(shù)值見(jiàn)表3。2019 年5 月6 日電話隨訪，患者訴已于孕41 周行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)一名男嬰，身高50 cm，體重3.415 kg，新生兒各項(xiàng)指標(biāo)均正常，具體不詳。

表1 OGTT 糖耐量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)（mmol/L）

表3 超聲檢查數(shù)據(jù)

2 討論

據(jù)上述病史可知，該患者空腹血糖正常，餐后1 h血糖、餐后2 h 血糖均符合妊娠期糖尿病（GDM）診斷標(biāo)準(zhǔn)，故診斷明確。 患者于孕晚期發(fā)現(xiàn)胎兒體重偏小，回顧整個(gè)孕期，發(fā)現(xiàn)其自孕中期起至孕晚期就診該科門診止，每日飲食攝入情況維持于能量約2 000 kcal,蛋白質(zhì)約60 g，結(jié)合其身高158 cm，孕前體重51 kg,孕前BMI 20.13 kg/m2，不符合妊娠期糖尿病患者膳食指導(dǎo)意見(jiàn)[2]，與中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量表（DRIs2013）的推薦攝入量亦存在差距，故考慮因妊娠期糖尿病引起的營(yíng)養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致胎兒體重偏小。 予以飲食調(diào)整及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充乳清蛋白后，胎兒體重短時(shí)間內(nèi)明顯上升至合理范圍。查閱相關(guān)文獻(xiàn)鮮少見(jiàn)到妊娠期糖尿病出現(xiàn)胎兒偏小的情況，但仍不排除胎兒偏小屬于妊娠期糖尿病的不良妊娠結(jié)局，故筆者予以記錄并供臨床參考。

妊娠期是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，妊娠期間的營(yíng)養(yǎng)狀況良好與否，對(duì)母體與胎兒有著巨大影響，營(yíng)養(yǎng)攝入量需隨孕期的進(jìn)展而增加，不同孕期所需營(yíng)養(yǎng)不同，不同個(gè)體所需營(yíng)養(yǎng)亦不同。 營(yíng)養(yǎng)攝入不足，易導(dǎo)致母體及胎兒營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而出現(xiàn)不良妊娠，其中圍產(chǎn)期是婦幼保健的關(guān)鍵時(shí)期，該病例發(fā)病于孕晚期屬于圍產(chǎn)期。 多個(gè)研究指出[3]，圍產(chǎn)期的女性要吸收充足且均衡的營(yíng)養(yǎng)，以確保胎兒和母體的健康， 避免不良妊娠的異常情況。妊娠期糖尿病作為妊娠期常見(jiàn)內(nèi)科并發(fā)癥之一，尤其需要整個(gè)孕期的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，并進(jìn)行嚴(yán)格管理。 在保證營(yíng)養(yǎng)的情況下，控制血糖平穩(wěn)，兩者兼顧，才能使母體與胎兒更好獲益。

隨著近年來(lái)國(guó)際對(duì)營(yíng)養(yǎng)關(guān)注度的提升，營(yíng)養(yǎng)治療逐漸被人重視。 就婦產(chǎn)科而言，目前對(duì)孕產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)宣教主要采用集中授課，大眾營(yíng)養(yǎng)宣教的層面，例如孕婦學(xué)校、媽媽課堂等常規(guī)營(yíng)養(yǎng)宣教，該營(yíng)養(yǎng)宣教方式僅適用于普通孕婦，并不完全適用于妊娠期糖尿病的患者。 馬雙雙等[4]、王圣茹等[5]、王英芬等人[6]通過(guò)對(duì)妊娠期糖尿病患者采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)宣教與常規(guī)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的血糖、妊娠并發(fā)癥的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)宣教的血糖控制情況、妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，與該病例經(jīng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療后，血糖控制良好，胎兒體重上升到正常范圍的情況相符。 因此，妊娠期糖尿病患者更適用“一對(duì)一”的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與宣教。 然而絕大部分婦產(chǎn)科醫(yī)生平素工作量大，患者就診時(shí)間拮據(jù)。 面對(duì)龐大的妊娠期糖尿病患者群體，多是以給予相同的、不包含食物具體重量的固定餐單為主，缺乏個(gè)體性，不利于臨床治療，使得臨床部分患者提前采取了藥物控糖的治療方案，增加了妊娠期糖尿病藥物治療的比例及相關(guān)不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)一定程度的痛苦。 同時(shí)患者對(duì)妊娠期糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)識(shí)度及重視度不夠，影響該病的正常診療。 故筆者提出個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)妊娠期糖尿病患者具有重要意義，建議努力提高妊娠糖尿病患者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)度和重視度，及婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)妊娠期糖尿病個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的能力及執(zhí)行力度，將有利于此類患者臨床診療工作的開(kāi)展，減少患者的痛苦。

乳清蛋白是一種由奶酪生產(chǎn)過(guò)程中自然形成的、可溶性的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，生物利用率高，富含必需氨基酸，對(duì)人體各種代謝均有積極作用[7]。 然而查閱相關(guān)資料，鮮少見(jiàn)到針對(duì)乳清蛋白對(duì)妊娠期糖尿病、胎兒體重的研究報(bào)道，多是關(guān)于乳清蛋白對(duì)2 型糖尿病的相關(guān)研究。王旸等[8]、馮筱青等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)2 型糖尿病患者運(yùn)用乳清蛋白預(yù)進(jìn)餐，可以降低其空腹血糖、餐后2 h 血糖及胰島素抵抗指數(shù)，提出乳清蛋白可以增加胰島素敏感性，有利于血糖控制的觀點(diǎn)，朱文藝等人[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用乳清蛋白的高蛋白組進(jìn)行預(yù)進(jìn)餐實(shí)驗(yàn)，其餐后2 h 血糖控制效果，可等同于采用糖尿病型營(yíng)養(yǎng)制劑的低GI 組。 以上研究與該患者服用乳清蛋白補(bǔ)充后，餐后血糖控制良好的結(jié)果相一致。 考慮乳清蛋白的確有利于血糖控制，是提供給妊娠期糖尿病伴營(yíng)養(yǎng)不良患者的首選營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。鑒于相關(guān)研究較少，該病例可作為進(jìn)一步開(kāi)展乳清蛋白與妊娠糖尿病、乳清蛋白與胎兒體重等研究的參考依據(jù)，期待獲得一個(gè)對(duì)妊娠期糖尿病患者有益的研究結(jié)果，以便更好地服務(wù)于臨床。

綜上所述，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)妊娠糖尿病的臨床治療效果顯著，適當(dāng)?shù)娜榍宓鞍籽a(bǔ)充，有利于孕婦的血糖穩(wěn)定、母體與胎兒的營(yíng)養(yǎng)與健康。