重癥急性胰腺炎在臨床救治的探討

周春智

（甘肅省甘南藏族自治州人民醫(yī)院，甘肅 甘南 747000）

甘南州位于甘肅省南部，中老年在總?cè)丝谥姓家欢ǖ臄?shù)量，隨著社會(huì)進(jìn)入人口老齡化問題的加重，急性胰腺炎的發(fā)病人數(shù)也有逐步增多的方向。在目前甘南州急救治療中，由于飲食習(xí)慣的原因，急性胰腺炎是比較常見，根據(jù)收治情況發(fā)現(xiàn)，中老年人發(fā)病相對(duì)比較高。

急性胰腺炎的一種特殊類型是重癥急性胰腺炎，該病主要是由腸道結(jié)石、酗酒、尤其在春節(jié)等節(jié)假日容易暴飲暴食等原因?qū)е乱认俳M織自身壞死、消化、出血和水腫的一種炎癥反應(yīng)。

在臨床中，有些嚴(yán)重患者通過急救方式送醫(yī)，臨床上主要表現(xiàn)為發(fā)病速度快、休克、腹痛和發(fā)熱等嚴(yán)重癥狀。重癥急性胰腺炎嚴(yán)重影響人民群眾的身體健康，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該病的治療方式有了發(fā)展，治愈率不斷的提高，但個(gè)別危急重病癥容易危害生命。

重癥急性胰腺炎危害生命安全的主要原因是該病發(fā)病急，全身過度炎癥反應(yīng)、抗生素作用有限、及手術(shù)并發(fā)癥較多和身體器官病癥嚴(yán)重等有關(guān)。針對(duì)上述重癥急性胰腺炎的治療，甘南州人民醫(yī)院急救科多年進(jìn)行了針對(duì)重癥病癥的臨床和研究，并取得了較好的治療成效。目前，對(duì)重癥急性胰腺炎的首選醫(yī)療診治方式是非手術(shù)為主的治療方案。根據(jù)從事的治療經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)重癥急性胰腺炎的急救臨床救治情況展開總結(jié)和探討。

1 內(nèi)給氧方法在臨床的應(yīng)用

在對(duì)重癥急性胰腺炎臨床中發(fā)現(xiàn)，重癥患者容易有急性呼吸窘迫綜合征等癥狀，主要原因是在早期會(huì)出現(xiàn)機(jī)體臟器組織灌流量驟減情況，導(dǎo)致胰腺以及其他器官組織出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧缺血，導(dǎo)致發(fā)生該并發(fā)癥。

甘南州人民醫(yī)院初期對(duì)重癥患者的治療中，特別重視對(duì)重癥缺氧缺血的治療，一般在臨床中，采用內(nèi)給氧方法防治該癥狀。內(nèi)給氧方法的藥物成分主要為碳酸酰胺和過氧化氫，溶水性較好，是一種白色結(jié)晶或結(jié)節(jié)性粉末?？芍苯咏?jīng)靜脈進(jìn)入血液，在氧化氫酶的催化下使碳酸酰胺與過氧化氫分離，而過氧化氫與酶在化學(xué)反應(yīng)下產(chǎn)生氧氣，血紅蛋白與氧氣結(jié)合后快速送至人體缺氧組織器官，達(dá)到糾正低氧血癥的目的[1]。

孫文武等人[2]在一項(xiàng)研究報(bào)道中經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，靜脈抗氧化劑可不同程度減輕胰腺損傷，縮短患者的治療天數(shù)，臨床效果顯著，且安全可靠。我院把內(nèi)給氧作為重癥患者的治療輔助性方法，發(fā)現(xiàn)可有助于改善該病癥的缺氧缺血癥狀，提高患者的治療效果。

2 持續(xù)大流量血液過濾凈化技術(shù)在重癥病癥中的應(yīng)用

血液過濾凈化是一種安全有效的成熟醫(yī)學(xué)技術(shù)，其主要利用對(duì)流原理來清除血液中過多的溶質(zhì)和水分。在相關(guān)文獻(xiàn)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床研究中發(fā)現(xiàn)，采用持續(xù)大流量血液濾過方法可更加有效地清除炎性介質(zhì)，降低炎癥因子的活性，從而減輕患者的炎癥反應(yīng)以及功能損害[3]。

根據(jù)我院急救科收治情況，根據(jù)醫(yī)院提供的生化檢測(cè)數(shù)據(jù)，重癥患者有過度炎癥反應(yīng)的癥狀。所以在收治過程中，最短時(shí)間有效和及時(shí)抑制炎癥因子的活性以及阻斷炎癥因子的聚集是臨床治療的重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)。甘南州人民醫(yī)院在重癥患者的急救搶救中，較大范圍在危重癥治療中使用持續(xù)大流量血液過濾和凈化技術(shù)。在對(duì)患者治療中，成功地采用該手段降低重癥急性患者的臨床癥狀，對(duì)恢復(fù)患者的器官功能均有明顯的改善作用，和傳統(tǒng)治療手段相比，可以達(dá)到快速促使患者康復(fù)，有效縮短了患者的治療時(shí)間，在臨床治療起到重要的作用。在治療急癥重癥患者中，發(fā)現(xiàn)采用該治療手段可顯著改善患者的生命體征和腎肺等器官功能，對(duì)控制早期炎癥反應(yīng)與防治器官功能衰竭具有重要的臨床意義，有效地降低臨床治療的病死率。

3 重癥急性患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療應(yīng)用

目前一般臨床上重癥急性胰腺炎的患者需要營養(yǎng)支持，一般支持模式主要可分為三類，分別是階段性營養(yǎng)支持、全胃腸外營養(yǎng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥急性患者臨床治療中采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是關(guān)鍵一步，主要原因是重癥急性患者常伴有腸黏膜屏障損傷，在患者血流動(dòng)力學(xué)與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，通過建立空腸營養(yǎng)通道給予患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)。有了充分的營養(yǎng)，可以防止腸源性感染的發(fā)生[4]，也可以控制全身過度炎癥的反應(yīng)。

我院在充分準(zhǔn)備后，多年來對(duì)該病癥問題進(jìn)行專項(xiàng)研究，研究中將重癥急性胰腺炎患者分為對(duì)照組（腸外營養(yǎng)支持）和觀察組（腸內(nèi)營養(yǎng)支持），臨床治療后通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥少于對(duì)照組，白蛋白與前白蛋白高于對(duì)照組，總體觀察組療效顯著高于對(duì)照組?？偟膩碚f，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可改善機(jī)體營養(yǎng)現(xiàn)狀，促使病情早日康復(fù)，顯著提高重癥急性患者的臨床治療效果。

4 B超下十二指腸鏡肝外膽管取石的應(yīng)用

有些重癥患者臨床上需要有效解除膽道梗阻，降低胰管壓力。以往是需要內(nèi)鏡十二指腸鏡治療肝外膽管結(jié)石，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，為患者擇期手術(shù)提供了機(jī)會(huì)。但是，內(nèi)鏡十二指腸鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，但因其并發(fā)癥較多，而且取石過程產(chǎn)生的電離輻射對(duì)患者與醫(yī)務(wù)人員的傷害較大，從而限制了該治療方法的臨床應(yīng)用。

近年來，一些學(xué)者在臨床研究中表明在B超引導(dǎo)下進(jìn)行十二指腸鏡肝外膽管取石的臨床試驗(yàn)效果較好，該方法省卻了X線下取石時(shí)造影劑環(huán)節(jié)，避免了因造影劑誤射而產(chǎn)生的注射型胰腺炎等癥狀，減少了高淀粉酶血癥的發(fā)生，同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間[5]。B超下十二指腸鏡肝外膽管取石技術(shù)的缺陷是由于受切面的限制，采用該方法可能無法完整顯示肝外膽管，影響結(jié)石的清晰顯示。因此，在實(shí)際操作中，盡可能選擇高分辨率的B超設(shè)備，確保插管一次性成功。

5 雙套管持續(xù)負(fù)壓灌洗引流方法的應(yīng)用

對(duì)有些重癥急性胰腺炎患者，必須通過手術(shù)切除或清除所有患者人體壞死組織來達(dá)到治療疾病的目的，但手術(shù)方法增加了術(shù)中大出血以及術(shù)后腸瘺等不良癥狀的風(fēng)險(xiǎn)性。雙套管持續(xù)負(fù)壓灌洗是一種比較新型的治療方式，可以防止不良癥狀的風(fēng)險(xiǎn)性。雙套管持續(xù)負(fù)壓灌洗引流有以下特點(diǎn)：

1）一般為了減少出血量，在手術(shù)過程中，在胰周和腹膜后使用雙套管持續(xù)負(fù)壓灌洗引流方法，通過引流的方式來降低腹腔壓力。

2）同時(shí)將腹腔積液與胰源性毒害物質(zhì)排出體內(nèi)，從而減輕全身炎癥反應(yīng)。

3）通過灌洗方式稀釋體內(nèi)的胰酶，減輕胰酶對(duì)周圍組織的消化。減輕毒素對(duì)器官的損傷，起到保護(hù)器官功能的作用。

6 小結(jié)

綜上所述，重癥急性胰腺炎具有病情重、發(fā)病急和病癥兇險(xiǎn)等特點(diǎn)。甘南州人民醫(yī)院采用多種方法綜合治療在一定程度上提高該疾病的治療率，但重癥急性胰腺炎是醫(yī)院急救搶救中的一種復(fù)雜病癥，對(duì)人的生命健康安全有威脅。根據(jù)目前治療重癥急性胰腺炎的共識(shí)：無菌壞死性急性胰腺炎盡可能采用非手術(shù)方式；病發(fā)2周內(nèi)盡量避免手術(shù)治療；合并嚴(yán)重并發(fā)癥，比如假性囊腫和壞死感染等，方可考慮手術(shù)治療方案。隨著重癥監(jiān)護(hù)室與藥物治療的不斷完善，對(duì)重癥急性胰腺炎采用非手術(shù)為主的治療方式應(yīng)成為首選治療方式，是今后臨床研究的主要方向。