由青年新發(fā)腦梗死引發(fā)的幾點(diǎn)思考

畢春輝 韓燚

【中圖分類號】R322.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2020）12-214-01

近3年臨床工作中收治了10例新發(fā)腦梗死的青年平均年齡35歲，梗死部位都在后循環(huán)?？偨Y(jié)這幾例患者基本情況，都屬于臨床上難以確定卒中病因的稱為不明原因型卒中或隱源性腦卒中（cryptogenicstroke，CS）。其中二例確診卵圓孔未閉。卵圓孔未閉（patentformen ovale，PFO）是成人中最為常見的導(dǎo)致心房右向左分流的一種先天性心臟病，為CS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能使卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[1]。隱源性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[2]：①經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)的非腔隙性腦梗死（腔隙性腦梗死定義為皮層下梗死灶最大直徑≤1.5cm，MRIDWI≤2.0cm，位于深部小血管、穿支動(dòng)脈供血區(qū)，CT檢查時(shí)間應(yīng)在發(fā)病后超過24～48小時(shí)進(jìn)行）;②在腦缺血區(qū)域的供血?jiǎng)用}不存在顱外或顱內(nèi)≥50%管腔直徑的粥樣硬化狹窄改變;③無高危心源性栓塞來源：永久或陣發(fā)性 AF、持續(xù)性房撲、心內(nèi)血栓、瓣膜修復(fù)術(shù)、心臟腫瘤、二尖瓣狹窄、4周內(nèi)的心肌梗死、左心室射血分?jǐn)?shù)<30%、瓣膜贅生物或感染性心內(nèi)膜炎）;④無其他特定的卒中原因（如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、偏頭痛/血管痙攣、藥物誤用等）。隱源性腦卒中常危害年輕患者，有發(fā)病的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)，診斷和治療目前都有相應(yīng)的區(qū)別于常見腦卒中。所以提高對此類疾病的關(guān)注，可避免健康人群發(fā)病。針對健康青年這一特殊群體，提如下幾點(diǎn)思考：

1.入職及健康體檢時(shí)，加強(qiáng)既往史的詢問。PFO引起腦卒中的可能機(jī)制為反常性栓塞（paradoxical embolism，PE）。PE是指發(fā)生于靜脈系統(tǒng)的栓子（血栓、空氣栓子、脂肪栓子和瘤栓）和血管活性物質(zhì)等經(jīng)異常通路到達(dá)腦循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)，造成腦梗死[3]。而血管活性物質(zhì)入腦循環(huán)導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作。很多未發(fā)生腦梗死的PFO的患者合并多年的偏頭痛病史。追問患者病史，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的基礎(chǔ)病因。

2.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查（TEE）是臨床上診斷卵圓孔未關(guān)閉（PFO）的金標(biāo)準(zhǔn)，通過該檢查可以了解卵圓孔的形狀、尺寸以及有無合并癥等，可作為卵圓孔封堵術(shù)施行的有效依據(jù)[4-5]。然而，因?yàn)榻?jīng)食管超聲心動(dòng)圖具有創(chuàng)口大、并發(fā)癥多的問題，普遍行該項(xiàng)檢查有困難。對于有明確危險(xiǎn)因素的，在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）發(fā)現(xiàn)問題的青年，積極進(jìn)一步完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。

3.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（ transthoracic echocardiography，TTE）檢查的優(yōu)點(diǎn)的無創(chuàng)、費(fèi)用低、特異性高，在普通戰(zhàn)士體檢中應(yīng)該普遍開展，便于發(fā)現(xiàn)隱患。TTE的缺點(diǎn)在于不能區(qū)分心內(nèi)、肺內(nèi)分流，成像效果因體表結(jié)構(gòu)影響而降低。在有危險(xiǎn)因素或已發(fā)現(xiàn)問題的戰(zhàn)士，也可行經(jīng)顱多普勒超聲（ transcranial doppler，TCD）發(fā)泡試驗(yàn)，TCD 發(fā)泡試驗(yàn)在國內(nèi)外已很成熟，是臨床醫(yī)生考慮患者合并PFO 的一線篩選方式，必要時(shí)可結(jié)合 TEE 作出診斷。

參考文獻(xiàn)：

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武警上海總隊(duì)醫(yī)院?上海長寧?201103