再生障礙性貧血中醫證型演變臨床觀察※

魏學禮,蔣 楠,馬 蘭,馬劼羽,張廣社,張麗娜

(南京中醫藥大學無錫附屬醫院,江蘇 無錫214001)

再生障礙性貧血是由多種原因引起的造血干細胞數量下降和功能異常,導致全血細胞減少的一種綜合病證,屬中醫“慢性髓勞病”范疇,目前公認的辨證分型為腎陰虛型、腎陽虛型和腎陰陽兩虛型3種證型。既往臨床研究認為,再生障礙性貧血的中醫證型分布與血常規、促紅細胞生成素、外周血microRNA、T 淋巴細胞亞群、細胞因子水平等因素有一定的相關性[1-3],但沒有在病程中動態地描述這些證型是否發生變化、如何變化,其發生變化的關鍵節點在哪里,這些證型的改變與疾病的轉歸有何關系等。本研究嘗試觀察分析再生障礙性貧血的發生發展及治療過程中證型的變化情況,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年11月至2016年11月于無錫市中醫醫院就診的再生障礙性貧血患者49例,按隨機數字表法分為對照組25例和觀察組24例。兩組患者參照1989年6月大連全國中西醫結合血液病專業委員會第3屆第2次學術會議擬定的中醫辨證分型標準[4]分為腎陰虛型、腎陽虛型、腎陰陽兩虛型。對照組男10例,女15例,平均年齡(39.58±17.85)歲,平均病程(3.02±1.64)年。觀察組男11例,女13例,平均年齡(36.12±18.09)歲,平均病程(4.57±1.93)年。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《血液病診斷及療效標準》[4],中醫辨證參照《中醫辨證分型標準》[5]。腎陰虛型：心悸,氣短,周身乏力,面色蒼白無華,唇淡,甲床蒼白,伴有低熱,口渴思飲,盜汗,手足心熱,出血,大便干結,舌質淡或舌尖紅,脈細數;腎陽虛型：心悸,氣短,頭暈,周身乏力,面色口唇指甲蒼白,形寒肢冷,腰膝酸軟,性功能減退,大便溏,多無出血或出血輕微,舌質淡,舌體胖,邊有齒痕,脈沉細或虛大;腎陰陽兩虛型：心悸,氣短,周身乏力,面色蒼白,并有腎陰虛及腎陰虛證的部分癥狀。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡12～65歲;愿意接受本方案治療,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有其他免疫性疾病者;有精神疾病者;合并有心血管、腦血管、肝、腎和其他造血系統等原發疾病者;懷孕及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 對照組 環孢素軟膠囊(無錫曙輝藥業有限公司,國藥準字H20055400)口服,劑量為4～5 mg/(kg·d),每日2次。治療12個月。

2.2 觀察組 根據中醫辨證分型分別給予不同的中藥湯劑。腎陰虛者治以補腎瀉肝,予犀角地黃湯合二至丸加減：水牛角、生地黃、墨旱蓮、女貞子各20 g,赤芍、炒牡丹皮、知母、炒黃芩、青蒿、鱉甲各10 g,茅根30 g,甘草片5 g。腎陽虛者治以溫陽補腎,予右歸丸加減：熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、炒杜仲各15 g,鹿角膠(烊化)、當歸、人參片各10 g,墨旱蓮、黃芪各30 g,炮附片(先煎1 h)9 g,肉桂3 g。腎陰陽兩虛者治以健脾補腎,予左歸丸合右歸丸加減：熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、當歸、炒杜仲、懷牛膝各15 g,鹿角膠(烊化)、龜板、人參片各10 g,墨旱蓮、黃芪各30 g,炮附片9 g(先煎1 h),肉桂5 g。每日1劑,水煎服,分早晚兩次服用。治療12個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 治療6、12個月后,分別比較兩組患者外周血象,包括血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、白細胞(WBC);觀察兩組患者治療過程中的證型演變規律。

3.2 療效評定標準 兩組患者治療6、12個月后評定療效,參照《血液病診斷及療效標準》[4]。基本治愈：貧血和出血癥狀消失,Hb 男≥120 g/L,女≥100 g/L,WBC≥4×109/L,PLT≥80×109/L,隨訪1年以上未復發;緩解：貧血和出血癥狀消失,Hb男≥120 g/L,女≥100 g/L,WBC≥3.5×109/L,血小板有一定程度增長,隨訪3個月病情穩定;明顯進步：貧血和出血癥狀明顯好轉,無須輸血,Hb較治療前1個月內常見值增長30 g/L以上,并維持3個月以上;無效：治療后癥狀、血象改善不明顯。總有效率＝(基本治愈例數＋緩解例數＋明顯進步例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 結果

(1)外周血象比較 治療后,兩組患者血Hb、PLT、WBC 水平較治療前升高,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組再生障礙性貧血患者外周血象比較(±s)

表1 兩組再生障礙性貧血患者外周血象比較(±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數 時間 Hb(g/L) PLT(×109/L) WBC(×109/L)觀察組 24 治療前 72.9±28.2 22.0±16.0 2.68±1.25治療12個月 99.0±29.5△54.8±48.3△ 3.93±1.06△對照組 25 治療前 68.2±22.5 20.8±24.4 3.23±1.30治療12個月 91.0±28.8△36.5±32.9△ 3.94±1.09△

(2)臨床療效比較 治療6個月后,兩組患者總有效率分別為58.33%(14/24)、52．00%(13/25);治療12個月后,兩組患者總有效率分別為66.67%(16/24)、64．00%(16/25)。見表2。

表2 兩組再生障礙性貧血患者治療后不同時間點臨床療效比較(例)

(3)再生障礙性貧血病程及治療過程中證型演變規律 治療前,再障患者陰虛型26例,陰陽兩虛型16例,陽虛型7例。治療6個月后,陰虛型12例,陰陽兩虛型21例,陽虛型16例。治療12個月后,陰虛型4例,陰陽兩虛型21例,陽虛型16例,基本恢復正常難以分型患者8例。從癥狀上看,治療前患者皮膚紫癜、牙齦出血等出血癥狀較常見,另外手足心熱、脈細數等陰虛血熱癥狀較多見。隨著病情發展和治療,多數患者出血癥狀減輕,而以乏力、頭昏,活動后氣短等陽虛癥狀多見。

4 討論

再生障礙性貧血是一組由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干細胞損傷和外周血全血細胞減少為特征的血液疾病[6],臨床認為其發病機制是造血干細胞缺陷、免疫異常及造血微環境障礙,而免疫介導的造血抑制是再生障礙性貧血最常見的病理機制[7]。目前常用的西醫治療方法有免疫療法、異基因骨髓移植等。異基因骨髓移植常受患者年齡及缺乏合適的供體等限制,抗胸腺細胞球蛋白和環孢素治療能使部分患者緩解病情,但費用高昂且對近半數患者無效。中醫藥治療再生障礙性貧血有較好的臨床效果,得到了廣大患者和西醫同人的認可。

再生障礙性貧血屬于中醫“虛勞”“髓勞”“血證”等范疇。脾為氣血生化之源,而脾陽根于腎陽;腎主骨生髓,髓生血。因此腎虛是再生障礙性貧血發生發展的關鍵,并貫穿于發病過程的始終,腎中陽氣、陰精的消長變化導致了疾病的發生發展和轉歸[8]。本研究發現,治療前,再生障礙性貧血患者中陰虛型最多,占總人數的一半以上,陽虛型最少。從癥狀上看,治療前患者皮膚紫癜、牙齦出血等出血癥狀較常見,另外手足心熱、脈細數等陰虛血熱癥狀也較多。隨著病情發展和治療,多數患者出血癥狀減輕,而以乏力、頭昏、活動后氣短等陽虛癥狀多見。治療過程中再生障礙性貧血患者陰虛型逐漸減少,陽虛型、陰陽兩虛型增多,這一趨勢在觀察組中更為明顯,表明再生障礙性貧血發生發展轉歸過程中存在著證型演變,并且干預措施對患者的證型演變也有影響。研究還發現,治療6個月后再生障礙性貧血證型分布就出現明顯變化,12個月后變化更加明顯。

本研究提示,再生障礙性貧血發病和治療6個月可能就是證型演變的關鍵節點,由陰虛型向陽虛型、陰陽兩虛型轉化可能預示著向治愈的方向發展。因此,應根據患者證型的變化調整用藥,一般初期以滋腎涼血藥為主,隨著患者陰虛血熱癥狀減輕、陽虛癥狀增加,應逐漸增加溫陽作用的中藥。