俯臥位手術患者壓瘡管理流程的優化及其效果觀察

文楚玲，莫美珍，李春霞，鄭小金 （廣東醫科大學附屬醫院手術室，廣東湛江 524001）

脊柱患者進行手術治療時常擺放俯臥位，該體位的壓瘡發生率較高。壓瘡的發生不但增加患者痛苦，而且影響患者的預后和護理質量。因此，術中對患者積極進行壓瘡預防至關重要[1]。失效模式與效應分析(Failure Mode and Effect Analysis，FMEA)是基于團隊前瞻性的風險管理方法[2]，系統地評估及分析某個流程，識別出失效發生的原因和影響，并制訂改進方案，從而減少壓瘡的發生[3-4]。本研究以FMEA為理論框架，優化俯臥位手術患者的壓瘡管理流程，取得較好的效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年7月－2018年6月在我院手術室行俯臥位手術的患者138例。納入標準：(1)首次行俯臥位脊柱手術；(2)術前無壓瘡發生；(3)均于知情同意下參與本次研究。排除標準：(1)合并糖尿病、皮膚破損、低蛋白血癥；(2)既往有壓瘡病史；(3)皮膚疾病者；(4)合并心、肝、腎等臟器衰竭者；(5)術中死亡或中途轉院者。將2016年 7月－2017年6月流程改善前住院的患者68例設為對照組，其中男38例，女30例；年齡44～74歲，平均(57.3±12.9)歲；病程3～12個月，平均(5.2±3.8)個月。將2017年7月－2018年6月行俯臥位手術的患者70例設為觀察組，其中男38例，女32例；年齡46～72歲，平均(58.6±13.8)歲；病程3～12個月，平均(5.4±2.3)個月。兩組患者的性別、年齡、病程等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組給予常規的預防壓瘡護理措施，如啟用壓瘡風險評估單，保持床單干燥、平整，骨隆突用軟墊保護，面部采用“三點式”支撐，室溫調至22～24 ℃等。觀察組在常規預防壓瘡的基礎上實施失效模式與效應分析，具體如下：(1)成立FMEA小組。由手術室護士長為組長，其他成員包括骨科醫療組長、手術室骨科專科護理組長及護士8名。小組成員均為護師以上職稱，熟悉手術室工作流程及壓瘡預防、保護等，且自愿接受FMEA知識體系的培訓。(2)管理和培訓小組成員。①培訓內容包括壓瘡的發生原因、預防及護理等；②成員必須掌握填寫壓瘡評估單的使用指征，手術體位擺放，填寫壓瘡評估與預防記錄單，及時反饋壓瘡不良事件；③采取無懲罰手段激勵護士上報壓瘡發生情況，但隱瞞者則適當扣績效獎金；④組織組員統一學習風險指數計算方法和等級標準，確保評分相對一致；⑤小組成員必須掌握運用FMEA 評估手術俯臥位潛在風險，查找手術俯臥位潛在風險的原因。(3)識別潛在失效模式并分析失效發生的原因。小組成員運用頭腦風暴法從系統、人員、物品、環境等多方面分析手術過程中可能存在的失效模式，并分析失效發生的原因。(4)制定俯臥位患者壓瘡預防改進方案。根據FMEA分析方法，實施前采用量化方法找出壓瘡管理中需解決的問題，找出存在的失效環節和需要改善的關鍵控制點；采用RCA(Root Cause Analysis)作為回溯分析工具，對潛在隱患的關鍵環節制定有效的改善措施。①確定俯臥位手術工作流程：分為術前訪視及評估、進入手術室、手術體位安置、實施手術和術后護理5個環節，并繪制相應的流程圖。②修改壓瘡評估單：在Braden壓瘡評估單基礎上增加巡回護士職稱、專科工作年限、學歷、手術體位、受壓部位的直觀圖、預防措施、壓瘡等級，記錄發生壓瘡的經過、原因，確定此次事件要因；事情發生后采取的保護措施；與病房護士交接壓瘡相關內容等。③更換體位墊及布單：購置一批不同手術體位和受壓部位的硅膠墊，要求采用陳舊且不含補丁的布單作為包裹體位的布單；手術單下面放置棉墊。④制定個性化的預防壓瘡術前準備：巡回護士需手術前1天了解第2天手術患者的手術方式、手術體位以及患者的年齡、體質量、營養狀況、皮膚狀況、手術預計時間等。⑤多部門配合監督：手術醫生與護士、麻醉師進行三方核對并共同擺體位；醫護人員對患者術前情況、手術體位、皮膚情況、手術預計時間達成共識，保護受壓部位(受壓部位涂賽膚潤、貼防壓瘡泡沫敷料)，術中停歇期間護士對患者皮膚進行按摩，防壓瘡；控制手術間的溫濕度。⑥規范手術體位安置流程及標準，做好交接班管理和術后的管理，制定定時檢查及記錄制度。由俯臥位風險小組負責監督，鼓勵護理人員積極自查自糾，定期組織相關培訓。

1.3 評價指標

1.3.1 手術過程中壓瘡預防執行率 由專人記錄俯臥位手術患者預防壓瘡措施的實施情況。

1.3.2 壓瘡發生率 觀察患者術后24 h皮膚壓瘡發生情況[5]：Ⅰ度為表皮和真皮層受累；Ⅱ度為皮下組織受累；Ⅲ度為皮膚肌層和全層受累；IV度為骨、關節受累。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組對預防壓瘡執行情況的比較

觀察組對壓瘡預防的執行率為97.1%(68/70)，明顯高于對照組的48.5%(33/68)，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 兩組患者壓瘡發生分期情況的比較

觀察組患者發生壓瘡13例(18.6%)，其中Ⅰ期12例，Ⅱ期1例；對照組發生壓瘡25例(36.8%)，其中Ⅰ期15例，Ⅱ期10例。觀察組患者壓瘡發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

優化手術患者壓瘡預防的管理流程，規范醫護行為，能夠確保醫護人員對俯臥位手術患者預防壓瘡的執行率。本研究結果顯示，觀察組壓瘡預防執行率較對照組明顯提高(P<0.01)。FMEA采用量化方法是找出壓瘡管理中需解決的問題并在實施前認清問題，找出存在的失效環節和需要改善的關鍵控制點；而RCA作為回溯分析工具，找出潛在隱患的關鍵環節制定有效的改善措施，以提供指引[6]。本研究通過對護理人員進行壓瘡預防管理和培訓，隨后對壓瘡預防每個環節采用FMEA進行風險評估分析，找出俯臥位手術患者壓瘡發生的原因，管理者通過組建壓瘡管理小組，針對存在的原因制訂干預方案，規范醫護行為。

手術患者預防壓瘡管理流程的優化可減少壓瘡的發生率。FMEA是提倡組建群策群力的多學科團隊，讓臨床醫務人員全面系統的預防臨床各類風險，確保患者安全[7]。本研究結果顯示，觀察組患者壓瘡發生率明顯降低(P<0.05)。因本研究小組成員根據風險評估與分析結果建立一套完整的壓瘡防治體系，改進了手術室工作流程、環境、方法、物品資源、人力資源、部門間的配合等壓瘡防治護理措施，完善壓瘡預防輔助工具，制訂質控方案，責任組長協助護士長分層次、多種方式培訓考核護士有關的理論知識和操作技能，從而有效降低俯臥位手術患者術中壓瘡發生的風險，保障患者安全[8-9]。

綜上所述，通過組建FMEA團隊，對俯臥位手術患者深度分析壓瘡失效發生的原因，最終形成有針對性、可操作性強的干預策略，建立了風險防范的有效措施，并進行了壓瘡的預防，減少了壓瘡的發生率，值得臨床推廣應用。