腦室鑄型血腫及其微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進展▲

廖長品 李廷陽 葉 靜 陸萬流 張坤源 農(nóng)勝德 潘桂英

(1 右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西百色市 533000，電子郵箱：438713631@qq.com；2 廣西百色市人民醫(yī)院/右江民族醫(yī)學院附屬西南醫(yī)院神經(jīng)外科，百色市 533000)

【提要】 腦室鑄型血腫是神經(jīng)外科常見急重癥，具有起病急、病情重、預后差、致死率及致殘率極高的特點，其發(fā)病機制及病理生理變化與預后密切相關(guān)。目前手術(shù)治療仍是腦室鑄型血腫的首選治療方式，包括側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。相對于側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)而言，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)雖然存在明顯優(yōu)勢，但仍有較多不足之處。本文就腦室鑄型血腫的發(fā)病機制、病理生理變化及其微創(chuàng)手術(shù)治療的研究進展進行綜述。

腦室鑄型血腫常見于原發(fā)性腦室出血及高血壓腦出血并破入腦室，是神經(jīng)外科常見危重癥，其起病急、病情重、預后差，致死率及致殘率極高。全世界每年有超過100萬人死于腦出血[1-2]，中國每10萬人中有60～80人曾有腦出血病史[3]，而腦室出血的死亡率高達50%～70%[4]。腦室鑄型血腫發(fā)病機制及病理生理變化與患者的預后密切相關(guān)，而目前臨床上常采用側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療腦室鑄型血腫。本文就腦室鑄型血腫的發(fā)病機制、病理生理變化及其微創(chuàng)手術(shù)治療現(xiàn)狀進行綜述。

1 腦室鑄型血腫的發(fā)病機制

腦室鑄型血腫的形成并非單一因素造成，常常合并多種因素。目前大多數(shù)學者認為腦血管病變微動脈瘤破裂學說是腦室鑄型血腫形成的基本機制。

1.1 微動脈瘤破裂學說 機體長期處于高血壓狀態(tài)下，會導致血管壁面切應力增強(即血液與血管內(nèi)膜的摩擦力增強)、震蕩剪切指數(shù)升高(即血管中血流的強度與方向不穩(wěn)定，產(chǎn)生較多的回流及渦流)、壁面切應力梯度升高(表明血管順應性下降)、血流速度增快，沖擊血管內(nèi)膜的范圍增寬。受血流動力學變化的影響，腦內(nèi)血管尤其是腦內(nèi)小動脈壁的張力發(fā)生改變，此為動脈瘤形成的基礎(chǔ)。動脈瘤常見于小動脈壁薄弱的部位，多發(fā)粟粒樣微動脈瘤多見于腦內(nèi)穿支動脈，呈囊狀，其直徑通常在500 μm左右。當情緒激動、劇烈運動或者不規(guī)律服用降壓藥等原因?qū)е卵獕后E然升高時，多發(fā)粟粒樣微動脈瘤極易破裂出血，當破裂出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)或腦室內(nèi)時，將導致腦室鑄型血腫的形成[5-12]。

1.2 腦內(nèi)血管的脂質(zhì)透明變性和玻璃樣變性 腦內(nèi)血管尤其是腦內(nèi)小動脈長期處于持續(xù)高壓狀態(tài)下，血管壁會發(fā)生脂質(zhì)透明變性和脂質(zhì)玻璃樣變性，血管內(nèi)膜下成纖維細胞增生代替原血管平滑肌細胞，使血管硬化，彈性下降，并且大量巨噬細胞吞噬脂質(zhì)后附著在血管內(nèi)壁，造成血管壁壞死和血管管腔的狹窄，導致血管內(nèi)壓力進一步增高，尤其是對直徑100～300 μm的穿支小動脈的影響更為嚴重[20-23]。當血管內(nèi)壓力超過血管的承載負荷壓力或血壓波動較大時，腦內(nèi)血管極易破裂出血并最終導致腦室內(nèi)血腫形成。

1.3 腦內(nèi)動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化主要累及大腦中動脈及基底動脈，其次為深穿支小動脈；動脈粥樣硬化病變有不同時期：(1)早期病變，也稱為紋期，該期病變處的動脈內(nèi)膜匯集有大量泡沫細胞，形成黃色的針頭樣斑點和條紋狀病變，斑點大小不等，條紋長短不一，條紋的走向平行于該處血管的長軸。(2)纖維斑塊期，該期的特征表現(xiàn)是病變處的血管內(nèi)膜處形成纖維帽，其由內(nèi)膜纖維代償性增生而形成。血管內(nèi)膜發(fā)生玻璃樣變性，脂質(zhì)在變性處沉積，黃色斑塊逐漸演變成略帶光澤的、蠟滴狀的灰白色斑塊。(3)粥樣斑塊期，主要表現(xiàn)為纖維帽變性壞死，斑塊不斷變大，臨近斑塊相互融合并隆起，血管管腔局限性狹窄更加明顯。鏡下可見病灶組織表面有一薄層纖維結(jié)締組織形成，深部有大量膽固醇結(jié)晶和紅染的壞死物質(zhì)形成，大量肉芽組織增生和泡沫細胞浸潤于斑塊的基底部和邊緣部。(4)粥樣斑塊形成后會引起繼發(fā)性損害，斑塊會導致血管內(nèi)膜凹凸不平，容易形成血栓，造成管腔狹窄，并且斑塊內(nèi)鈣鹽沉積，血管壁彈性下降、脆性增加，可導致病變部位平滑肌萎縮變薄，局部瘤樣擴張，形成動脈瘤，在動脈瘤形成基礎(chǔ)上受到血壓的影響，繼而增加血管破裂的風險[13-17]。因此，血管發(fā)生破裂出血是血壓和血管病變的共同作用。

2 腦室鑄型血腫的病理生理變化

腦室鑄型血腫主要的病理生理變化是腦室鑄型血腫形成后30 min腦室壁及其周圍組織出現(xiàn)海綿樣變性；6～8 h后腦室壁周圍的腦實質(zhì)內(nèi)由近及遠出現(xiàn)壞死層、出血層、海綿樣變性及水腫帶等。

2.1 占位效應 腦脊液是一種無色透明液體，由各腦室的脈絡叢分泌，其主要來源于側(cè)腦室的脈絡叢；正常腦脊液壓力維持于686～1 765 Pa(70～180 mmH2O)之間。流通腦脊液的通道如室間孔、第三腦室、中腦水管、第四腦室等均較為狹窄，當血液進入腦脊液循環(huán)系統(tǒng)后極易在狹窄處發(fā)生堵塞。腦室鑄型血腫使顱腔內(nèi)容物增多，導致顱腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性受到破壞；而血腫具有占位效應，可造成腦脊液循環(huán)系統(tǒng)中的狹窄處梗阻，誘發(fā)急性梗阻性腦積水，致使顱內(nèi)壓急速升高，壓迫周圍正常腦組織，引起腦灌注壓急速下降，可進一步加重腦細胞缺血缺氧性損害。梗阻部位以上的顱內(nèi)壓力明顯增高，當梗阻處兩側(cè)壓力差超過一定極限時，可誘發(fā)小腦幕切跡疝和(或)枕骨大孔疝。因此，腦室鑄型血腫患者死亡的最常見直接原因是腦疝形成。

2.2 繼發(fā)性損害 (1)腦室鑄型血腫內(nèi)紅細胞迅速死亡、裂解，釋放大量氧自由基、鎂離子、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素等，使血管通透性發(fā)生改變，導致腦血管痙攣或擴張，使血腫周圍正常腦組織發(fā)生缺氧缺血性改變。(2)腦室鑄型血腫形成后可激活補體系統(tǒng)，大量白細胞活化，炎癥介質(zhì)受到激活并表達；血腫分解后大量炎性細胞聚集在血腫周圍，引起炎性反應，破壞血腦屏障，導致腦水腫進一步加重。(3)腦室鑄型血腫形成后，特別是亞急性期(腦出血后3～7 d)，血腫腔內(nèi)的紅細胞失去血管的保護作用，紅細胞開始裂解，大量的血紅蛋白和Fe3+被釋放出來。而在腦出血后腦積水的形成發(fā)展中,Fe3+和血紅蛋白起到了關(guān)鍵性的作用。研究表明，直接向腦室內(nèi)注入血紅蛋白和Fe3+，腦積水的概率大大增高[18]。血紅蛋白進入腦室系統(tǒng)后，補體被激活，脂質(zhì)運載蛋白 2(lipid carrier protein 2，LCN2)表達增多[19]，使腦室擴張發(fā)生率明顯增高。腦出血后沉積在腦室內(nèi)的大量Fe3+可激活核因子E2相關(guān)因子2/血紅素氧合酶-1(nuclear factor erythroid 2-related factor 2/hemo oxygenase 1,Nrf/HO-1)通路，導致含鐵蛋白的表達增多。研究發(fā)現(xiàn)，向大鼠腦室注射大量Fe3+可誘發(fā)急性腦室擴張并腦積水，24 h后向腦室注射去鐵敏后腦室明顯塌陷，腦積水明顯改善[19]。研究表明，向大鼠腦室注射凝血酶后，轉(zhuǎn)化生長因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)的表達增強，蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)進行性纖維化，腦室內(nèi)血塊明顯增多，腦室擴張明顯，腦積水程度明顯加重；而向腦室注射TGF-β1抑制劑后，腦室擴張程度受到抑制，腦積水得到明顯改善[20]。(4)腦室鑄型血腫形成后，為引流血性腦脊液及解決梗阻性腦積水，盡快溶栓，減少血液滯留腦室系統(tǒng)的時間，手術(shù)后常將組織型纖維蛋白溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，TPA)灌注到血腫腔側(cè)腦室。TPA能加速溶栓、抑制血栓形成和抑制腦室擴張，但有些學者認為血腫腔灌注TPA后，血腫溶解速度加快，但同時也產(chǎn)生了大量代謝產(chǎn)物，可引起嚴重的炎癥反應[21-22]。

3 腦室鑄型血腫的微創(chuàng)手術(shù)治療方法

腦室鑄型血腫形成后，血塊的占位效應可誘發(fā)急性梗阻性腦積水，并存在顱內(nèi)高壓、腦組織受壓、腦疝形成等風險，內(nèi)科保守治療效果不理想，外科手術(shù)治療是其主要治療方法。因開顱腦室血腫清除術(shù)對患者的損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此臨床上不推薦施行該手術(shù)治療。目前主要采用微創(chuàng)手術(shù)治療腦室鑄型血腫，包括側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室鑄型血腫清除術(shù)[23]。

3.1 腦室穿刺外引流術(shù) 取冠狀縫前方2.5 cm、中線(血腫側(cè)腦室)旁開2.5 cm為穿刺點，縱行切開頭皮，長約4 cm；顱鉆鉆孔，做一直徑約為2 cm 的骨窗，“十”字剪開硬腦膜。以平行中線、垂直兩側(cè)外耳道連線為方向，手持腦室穿刺針垂直進針，進針深度約5～6 cm,有鏤空感后拔出針芯，見血性腦脊液流出，拔除穿刺針，腦室內(nèi)置入引流管，并從側(cè)孔引出。術(shù)后復查頭顱CT確認引流管頭端位于腦室內(nèi)，保證引流管引流通暢，并確認無進行性出血后，給予血腫腔內(nèi)灌注尿激酶，2萬～4萬IU/次，2次/d。灌注尿激酶后需夾閉引流管2～3 h后再開放。治療期間注意觀察腦脊液顏色變化情況，并定期復查頭顱CT；確認血腫得到基本清除后，嘗試夾閉引流管1～2 d，如患者無明顯腦積水征象的，可予拔除引流管(引流管留置時間應盡量不超過7 d)；如血腫引流效果不理想，需延長引流管留置時間的患者，可予更換引流管，以減少感染風險[24-25]。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室鑄型血腫清除術(shù) 采用微骨窗入路，參照側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)的方法鉆取骨窗。向腦室內(nèi)血腫側(cè)置入套管及內(nèi)鏡，內(nèi)鏡進入血腫腔時，為保證腦室擴張，需打開沖洗通道，沖洗壓力維持在10～15 cmH2O，不要強行牽拉附著于腦室壁的血凝塊，以防血管損傷造成二次出血；如發(fā)現(xiàn)有活動性出血位于血腫腔或腦室壁，可使用雙極電凝燒灼止血。在不造成二次損傷的前提下盡量對腦室內(nèi)血腫進行清除，清除血腫過程中不要過于強調(diào)一次性將血腫徹底清除，可多次、少量清除，以達到降低顱內(nèi)高壓、解除梗阻性腦積水為目的。手術(shù)過程中應注意將內(nèi)鏡在安全條件下進入第三腦室并清除其血腫，以盡可能維持腦室系統(tǒng)通暢。清除血腫后需在血腫側(cè)腦室放置引流管，術(shù)后24 h內(nèi)復查頭顱CT，觀察血腫清除情況。如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)仍有較大血腫(>10 mL)，且有可能引起梗阻性腦積水的患者，可參照側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)方法予血腫腔內(nèi)灌注尿激酶。治療期間觀察腦脊液顏色變化情況，并定期復查頭顱CT，確認血腫基本清除，腦脊液循環(huán)通暢后，嘗試夾閉引流管1～2 d，如患者無明顯腦積水征象的，可拔除引流管(引流管留置時間應盡量不超過7 d)；如血腫引流效果不理想，需延長引流管留置時間者可予更換引流管[26-27]。

4 手術(shù)方法的評價與展望

腦室鑄型血腫是一種病死率和致殘率較高的腦出血性疾病，其臨床表現(xiàn)各異，輕者可僅有腦膜刺激征表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐，而無意識障礙和神經(jīng)功能喪失；隨著病情的進一步惡化，嚴重者出現(xiàn)昏迷、部分神經(jīng)功能喪失等，晚期可因腦疝、去腦強直、神經(jīng)功能完全喪失等嚴重并發(fā)癥危及生命。單純腦室穿刺外引流術(shù)是治療腦室鑄型血腫的常用手術(shù)方法之一，該手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)勢，但同時也具有一定的局限性及盲目性，不能進行有效的止血，對進行性出血的患者治療效果不佳，且對具有占位效應的血腫不能盡快徹底清除，血腫存在時間較長，腦積水發(fā)生的概率明顯增高；同時，術(shù)后引流管留置時間過長，反復血腫腔灌注TPA，導致術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的概率相對增高，嚴重影響患者的預后[24]。因此，腦室穿刺外引流術(shù)治療腦室鑄型血腫雖取得一定的療效，但患者的致死率和致殘率仍然居高不下。如何快速、安全、有效地清除腦室血腫，減少術(shù)后并發(fā)癥，成為有效降低腦室鑄型血腫患者致殘率和致死率的關(guān)鍵所在。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進步，神經(jīng)內(nèi)鏡設備的不斷完善，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室血腫清除術(shù)已經(jīng)成為治療腦室鑄型血腫的一種重要手段。通過神經(jīng)內(nèi)鏡可大幅度減少術(shù)中視野盲區(qū)，視野更為清晰，暴露血腫范圍更加廣泛，能夠準確辨認腦室壁、神經(jīng)、血管、脈絡叢等結(jié)構(gòu)，達到近距離引導下觀察并清除血腫的目的。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡直視下放置引流管，可減輕因盲目置管對腦室管膜的損傷，并可盡量避開脈絡叢，盡可能地避免因引流管被脈絡叢包繞造成的堵塞。術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡直視下進行手術(shù)操作更為精確、細致，可避免側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)因盲目穿刺導致的出血，且術(shù)中損傷明顯減輕，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，療效明顯提高[4，28]。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦室血腫清除術(shù)采用微骨窗入路，術(shù)中損傷小，避免了因大骨瓣開顱手術(shù)造成的損傷，術(shù)后引流管留置時間短，患者絕對臥床休息時間短，恢復快[29-30]；并且內(nèi)鏡管長度較長、直徑較小，術(shù)中對腦組織的侵襲性小，適合于腦室內(nèi)操作，并可經(jīng)過室間孔進入對側(cè)腦室清除血腫[31-32]。

相對于側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)而言，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)雖然有諸多優(yōu)勢，但因神經(jīng)內(nèi)鏡設備昂貴，對操作者技術(shù)要求比較高，目前尚未在廣大基層醫(yī)院推廣普及，并且神經(jīng)內(nèi)鏡視管的側(cè)方視角具有一定的局限性，仍有部分視野盲區(qū)，不能達到腦室內(nèi)全景式觀察,進入第三、四腦室存在較大困難，因而較難有效清除該處血腫，進鏡的同時還存在可能引起腦室壁損傷等風險。故而神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在治療腦室鑄型血腫過程中的操作技巧仍然有待提高，設備仍需進一步完善，對腦室鑄型血腫患者的治療仍需要不斷地深入研究，以優(yōu)化治療方案和提高手術(shù)操作技巧，并最終達到提高患者生存率、改善預后的目的。