針刺治療膝骨關節炎的臨床應用進展*

胡曉瑜 陳祥芳 商艷慧

膝關節骨性關節炎(KOA)是由于各種病理因素刺激，使關節內產生多種炎性因子，導致以骨膜、骨質破壞、變性、骨贅形成等為特征的慢性骨關節病[1]，表現為膝關節腫痛、活動受限及骨質增生，嚴重時可導致關節畸形，甚至喪失功能[2]。KOA屬中醫的“痹病”范疇，被稱為“鶴膝風”“膝眼風”等。是因年老體衰、肝脾腎虧虛、正氣不足或反復勞傷，致風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，痹阻經絡，氣血運行不暢，使瘀血、痰濁流注筋肉、肢節，經筋受損，不通則痛。本病屬本虛標實之證。該病為老年人好發病，病程長，患者生活自理能力衰減、生活質量降低，易給患者和家庭造成心理壓力[3]。

針灸治療療效確切，能緩解疼痛，改善膝關節活動度，臨床應用廣泛，近年來，對于針灸治療KOA的研究層出不窮，臨床上不再拘泥于傳統針刺方法，更在臨床實踐中摸索出各種特色的刺法，針具的選用也更加多樣化。現將不同針刺治療KOA的文獻從刺法、選穴、針具選用等不同方面搜集整理如下。

1 特色刺法

1.1 毫針針刺 國內外研究證明，針刺可以調控人體的下丘腦-垂體-腎上腺軸和內源性阿片系統，下調機體傷害性反饋[4]，同時可以降低關節液中的炎性因子，從而緩解膝痛癥狀，減少對軟骨的破壞[1]。鄧杰等[5]通過研究發現，在取穴相同的情況下，使用青龍擺尾針法行針較傳統針刺療效更好，對于KOA患者炎性因子SDF-1含量降低更多，認為青龍擺尾針法能更好地行氣、導氣、得氣，從而降低炎性因子取得療效。王利軍等[6]采用關刺配合熱補針法，即使用關刺提插捻轉，使針下產生熱感，能明顯改善膝關節活動度。李里等[7]采用調衡針刺法治療KOA，即仰臥針刺膝周前側穴位，俯臥針刺膝周后側穴位，推測此法使膝關節前后肌力平衡從而改善膝痛癥狀并增加肌力。周立武[8]參考《黃帝內經》針刺法，選取針對膝周肌肉和韌帶進行針刺，采用恢刺、短刺和關刺結合，治療后治療組改善率為93.10%，療效明顯高于針刺傳統經穴。

1.2 特殊針具

1.2.1 皮內針(撳針) 皮內針是以特質的圖釘型或麥粒型的小型針具刺入皮膚后以膠布貼蓋固定，使針體在皮內或皮下刺入較長時間的一種治療方法。徐緯等[9]采用撳針互動式埋針治療KOA，即取阿是穴、犢鼻、內膝眼、血海、梁丘、鶴頂穴埋針后，囑患者活動膝關節，并對新阿是穴行補埋撳針，并予康復指導。治療后發現，撳針互動式埋針可以降低康復運動的疼痛，且對股四頭肌的肌力提高程度較單純康復組更明顯。且后續研究表明，此法對膝關節活動范圍(ROM)改善明顯。

1.2.2 火針 火針療法指以火焰灼燒針尖，將燒紅的針尖迅速刺入穴位，起到止痛、抗炎、促進組織修復的作用[10]。奧曉靜等[11]發現火針針刺犢鼻、內膝眼可顯著地降低KOA家兔模型血清中基質金屬蛋白酶1，并顯著升高金屬蛋白酶組織抑制劑1，從而降低軟骨退化水平。王兵[12]通過臨床觀察發現，采用火針揚刺治療KOA，起針后立即拔罐，可以松弛痙攣的膝周肌肉，促進組織恢復，對陽虛寒凝型和瘀血阻滯型效果最好，隨訪1個月仍能維持療效。馬妮[13]研究發現賀氏火針治療能顯著改善KOA患者關節疼痛程度和關節活動功能，治療8周后隨訪效果持續存在。

1.2.3 刃針(針刀) 刃針治療通過松解、剝離膝關節周圍粘連的瘢痕、攣縮的軟組織,調節膝周生物力學平衡,消除局部應力集中,降低骨內高壓,從而起到治療KOA的作用[14，15]。常英等[16]采用針刀療法治療KOA效果優于常規針刺，通過對關節液內炎性因子的含量分析，認為針刀可能通過降低C-反應蛋白及白細胞介素-1達到治療KOA的作用。鄭雷剛等[17]使用斜圓刃針刺激膝周壓痛點，發現此法能顯著地改善KOA患者膝關節疼痛、腫脹及功能障礙，治療后6個月隨訪優良率可達60.49%。

1.2.4 銀質針 銀質針治療則是利用銀的導熱性,將艾灸或電導熱儀的熱量導入病灶,達到溫通經脈、活血止痛的目的[18]。賈宏洋等[19]使用密集銀質針針刺加熱療法治療嚴重的膝關節疼痛116例，總有效率為86.21%。凌地洋等[20]采用密集型銀質針療法聯合關節內臭氧注射，治療后ROM、Lysholm膝關節功能評分均有明顯好轉，且中遠期療效明顯高于玻璃酸鈉關節腔注射治療。王慧芳等[21]通過臨床觀察發現，銀質針聯合外敷陸氏如意消腫膏、特定電磁波譜治療儀能夠改善膝關節疼痛及僵硬程度，提高膝關節活動度。

1.2.5 電針 電針是用針刺得氣后，在針上通以電流波，起到刺激穴位，治療KOA的一種療法。劉智等[22]采用調衡屈伸肌力矩法電針治療KOA 28例，對照組常規針刺。2組治療后WOMAC評分差值及后伸肌、前屈肌APT比較，調衡針刺組差值均明顯優于常規針刺組。杜思思[23]觀察隔姜灸配合電針接疏密波刺激陰陵泉、陽陵泉、足三里、犢鼻穴、內膝眼治療KOA，發現此法能明顯改善患者疼痛，且安全性高。蔡劍飛等[24]通過電針治療痛痹型KOA，對比治療前后關節液中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β變化，認為電針可通過降低炎性因子治療痛痹型膝關節炎。

2 特殊取穴

2.1 局部取穴 趙耀東等[25]研究表明，使用天地人三才齊刺法，即天部取血海、鶴頂、梁丘，人部取內膝眼、外膝眼、膝中，地部取陽陵泉、陰陵泉、足三里。治療后，對患者膝痛癥狀、體征積分均有明顯改善，效果優于內膝眼、外膝眼、膝中注射玻璃酸鈉。張鵬[26]、劉敏[27]通過臨床研究，均發現針刺結筋病灶點治療KOA的總體療效和對患者日常生活改善程度優于針刺傳統經穴。范洪力等[28]同樣對結筋點進行研究，認為蒼龜探穴法對結筋點刺激強度更大更充分，因而總體療效、膝關節疼痛緩解、功能改善程度高于傳統針刺法。嵇征鴻等[29]運用毫針針刺膝關節周圍及相關肌群陽性反應灶點，總有效率90.0%，優于傳統針刺的86.7%。趙睿[30]認為電針刺激膝周四穴(陽陵泉、陰陵泉、梁丘、血海)治療KOA療效顯著，且不同手法刺激療效不同，透刺法能加大刺激量，對患者癥狀改善更為明顯。

2.2 遠端取穴 金相哲等[31]采用遠端取穴取血法治療中老年KOA，即針刺少海、曲池、關元穴，留針20～30 min，出針后于患側少海、曲池穴放血，療效明顯優于傳統取穴針刺，認為其可能通過“痛覺轉移”，緩解膝關節的疼痛及炎性滲出，改善膝關節的血液循環，從而起到治療作用，且明顯降低了復發率。柳洪勝等[32]針刺健側內關穴治療KOA，針刺時囑患者進行膝關節活動，治療后患者關節疼痛程度和關節功能明顯改善，且針刺后膝關節出現熱感或涼感者療效更好，推測針刺內關穴可以啟動機體的自我調節功能。郭鑫等[33]采用腹針療法(主穴：引氣歸元：中脘、下脘、氣海、關元)對退行性膝骨關節病患者進行治療，認為腹針能激發臟腑功能，充實并推動氣血，滋養關節從而治療膝骨關節病。蘇少杰等[34]采取針刺手膝痛穴，即對側上肢手背壓痛點治療KOA，針刺同時配合患者膝關節主動運動，發現此法即時鎮痛效果明顯。

2.3 其他 楊蘭[35]選用子午流注納子法針灸治療腎虛型KOA，治療后，試驗組VAS評分、五次坐立試驗均優于常規針刺組，認為擇時取穴能發揮出穴位的最大功效。王曉明等[36]采用董氏奇穴五虎擒羊法針刺膝周5穴，單日配李旸四針針刺人中、后溪、束骨、復溜，雙日配蜻蜓點水針刺雙心膝、雙膽穴治療KOA，總有效率達89.09%，認為其能化瘀通絡從而達到治療的目的。張偉等[37]采取三點配穴法針刺治療KOA，即手三里、阿是穴、阿是穴循經俞穴，療效與關節內注射玻璃酸鈉相當，且明顯優于傳統取穴。付慕勇[38]采用辨證取穴針刺法治療KOA，治療后患者膝關節疼痛、活動能力均有明顯改善，優于西藥組，電針刺激較單純留針療效更優。

3 綜合治療

莫璐麗等[39]采用補腎法針刺聯合六味地黃丸治療KOA，在傳統針刺取穴基礎上加用腎經穴位，采取溫針及電針刺激穴位，總有效率達87.50%，高于傳統針刺，認為中藥補腎固本配合針灸活血化瘀使療效得以提高。陳開珍等[40]采用對側巨刺法聯合患側關節松動術治療KOA，總有效率為93.33%，認為該法通過經絡的遠治作用發揮功效。高仰來等[41]采用火針刺骨法配合拔罐推拿治療KOA，臨床治愈率為38.0%，認為綜合療法能極大提高KOA治愈率。

4 總結與展望

縱觀上述研究，針刺治療KOA效果顯著，從疼痛的控制、關節活動度、日常生活能力的改善到炎性因子的含量，均有不同程度的改善。毫針針刺后加入提插、捻轉行針手法或加入電波、溫熱療法能加大對穴位的刺激，提高療效。取穴方面，多以局部取穴及阿是穴為主，能明顯改善膝痛癥狀，膝周的前后配穴有利于增加膝關節穩定性。遠端取穴如腹針、手針、經驗穴或奇穴亦能通過經絡的遠治作用，起到較好的療效。臨床上發展出不同針具，對穴位進行與毫針不同方式的刺激，較傳統針刺方法療效更佳。研究更加重視綜合治療，與中藥的配合、運動康復治療的結合和多種療法的聯用都收到了良好的療效。

研究中也存在種種不足，尤其試驗設置上，設置假針或安慰劑組較少，多為2種治療方法的對比，缺乏嚴謹性。且大多數研究缺乏對后續療效的觀察，多數研究未做到隨訪工作半年以上。對于針灸的操作描述不夠規范，尤其是行針手法、深度、得氣表現沒有具體的操作規范，不利于臨床應用和推廣。大部分研究側重西醫量表，中醫辨證評分應用較少，納入患者缺乏中醫分型。