從肝腎虧虛論治肝腎不足型帕金森病臨床經驗

宋海燕

帕金森病是好發于中老年人的神經系統變性疾病，以靜止性震顫、肌強直、步態和姿勢障礙等為主要表現，其發病可能與遺傳、環境、年齡等因素有關，發病機制尚未完全闡明，可能與α-突觸核蛋白的調控異常、線粒體功能障礙、神經炎癥等有關，臨床以多巴胺類藥物及抗膽堿能藥物治療為主[1-3]。中醫學認為帕金森病屬于“顫證”范疇，可參照其辨證論治[4]。張樹泉，泰安市中醫醫院主任醫師，教授，山東省名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長治療頭痛、帕金森病等腦病。現將張樹泉教授從肝腎虧虛論治肝腎不足型帕金森病臨床經驗介紹如下。

1 肝腎虧虛，虛風內動是肝腎不足型帕金森病基本病機

中醫學無帕金森病的病名診斷，但根據其臨床表現屬于“顫證”范疇。早期多描述為“掉”“振”“搖”“顫振”等，歷代醫家對此多有論述。《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，表明肝血虧虛，虛風內動，筋脈失養，可出現肢體攣急，搖動震顫等癥狀。《赤水玄珠》云：“顫振者，病人手足搖動如抖擻之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風之象也。”表明顫振與風關系密切，肝為風木之臟，肝風內動則筋脈失于約束，發為震顫搖動。《素問·脈要精微論》云：“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”腎主骨生髓，“骨將憊矣”與腎虧密切相關，腎虧骨憊致“行則振掉”，表明本病的發生與腎虧密切相關。《靈樞·邪客》云：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節，機關不得屈伸，故拘攣矣”。表明瘀血阻滯經脈，脈絡不通，則肢體拘攣，動作遲緩。《醫碥·顫振》云：“顫者，振者，亦風火搖撼象，由水虛而然。風木盛則水土虛……故曰風淫末疾。風火盛而脾虛，不能行津液，而痰濕亦停聚，當兼祛痰”，提出震顫可因腎陰虧虛，水不涵木，致肝風內動，火熱內盛，橫逆犯脾，痰濕內生，故肝腎虧虛為病之本，風痰瘀為病之標。張樹泉教授在歷代醫家認識的基礎上，結合自身臨床實踐，認為肝腎不足型帕金森病變臟腑責之于肝、腎，基本病機為肝腎虧虛，虛風內動，為本虛標實之證，肝腎虧虛為病之本，風痰瘀為病之標。

2 滋補肝腎，養陰柔筋，活血化痰，熄風止顫是肝腎不足型帕金森病基本治法

基于肝腎不足型帕金森病變臟腑責之于肝、腎，肝腎虧虛為病之本，風痰瘀為病之標的疾病特點，遵“標本兼顧”的基本原則，張教授指出治療應兼顧肝腎虧虛及風痰瘀等病理產物。張教授認為帕金森病好發于老年人，因其久病或年邁腎虧，加之調攝失當，腎精暗耗，精血同源，精耗則血傷，血虧則肝陰不足，而肝腎同源，肝陰與腎陰相互滋生充養。腎主骨生髓，腎陰虧虛，水不涵木，則虛風內動，四肢震顫；腎精虧虛，髓海不足，則癡呆健忘；肝以血為體，在體合筋，肝血不足，筋脈失養則運動遲緩，繼則手足震顫，屈伸不利；肝陰虧虛，則虛風上擾，風擾清竅則頭暈目眩，情緒不寧，因此針對肝腎陰虛，虛風內動，治宜滋補肝腎，育陰熄風。肝腎虧損日益加重，耗傷元氣，元氣虛則無力推動津液、血液運行，則聚而成痰、瘀等病理產物，瘀血與痰濁屬陰邪，均來源于病理性津液，具有內在的關聯性，瘀血與痰濁可相互影響，因瘀致痰、因痰致瘀，形成痰瘀互結，誠如《血證論》云：“須知痰水之壅，有瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水。”痰瘀阻滯經脈氣血運行，日久入絡，難以速祛，使病情纏綿難愈，治宜活血化痰以祛邪。因此，張教授認為肝腎不足型帕金森病基本治法為滋補肝腎、養陰柔筋、活血化痰、熄風止顫，以標本兼顧。

3 補腎益肝方是肝腎不足型帕金森病的基本方

通過對肝腎不足型帕金森病基本病機的分析及基本治法的確立，經過張樹泉教授在臨床實踐中的摸索與完善，形成了補腎益肝方，臨床療效顯著，且遠期療效較好。補腎益肝方組成：制何首烏20 g，山萸肉15 g，當歸20 g，白芍20 g，炒山藥15 g，麥冬15 g，石斛15 g，五味子5 g，肉蓯蓉10 g，茯苓15 g，川芎15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，全蝎10 g，木瓜15 g，炙甘草5 g。方中制何首烏補腎益精，補血養肝，山萸肉補養肝腎，二藥均入肝腎經，共為君藥，取肝腎同源之意。當歸、白芍補血活血，養血柔肝，既能補肝腎之陰，又能補益精血，使精血旺則氣血生；山藥補脾益腎澀精，養陰益氣；石斛、麥冬、五味子滋養肺腎；肉蓯蓉善溫壯腎陽，取“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意，上藥均為臣藥。茯苓活血化痰，健脾滲濕，以防止山藥之壅滯；久病必瘀，諸虛皆致瘀，川芎助當歸祛瘀活血通絡；鉤藤清熱平肝，合天麻熄風止痙，平抑肝陽，祛風通絡；全蝎熄風鎮痙通絡，木瓜舒筋活絡以治標，上藥均為佐藥。甘草調和諸藥，同時配合白芍，酸甘合化，有益陰柔筋緩急之功，為使藥。諸藥合用，共奏滋補肝腎、養陰柔筋、活血化痰、熄風止顫之功。現代藥理學研究表明：何首烏中含有的二苯乙烯苷能夠提高海馬神經元的細胞內鈣水平，同時能夠抑制與帕金森病密切相關的α-synuclein蛋白的過表達與聚集，減輕線粒體功能障礙和氧化應激所致神經損傷，發揮保護神經功能作用，改善記憶能力，提高運動功能[5]。當歸能夠增強機體抗氧化能力，降低腦細胞凋亡指數，保護腦多巴胺神經元[6]。肉蓯蓉可能通過調控腦黑質-紋狀體組織PI3K、Akt、Bcl-2、Bax蛋白水平，發揮多巴胺神經細胞保護作用，抑制神經細胞凋亡，改善帕金森病行為障礙[7]。鉤藤提取物能夠通過提高機體抗氧化能力，抑制炎癥反應及清除氧自由基等途徑，減少神經元細胞的凋亡[8]。天麻可能通過抑制多種凋亡相關信號通路發揮治療帕金森病作用[9]。

4 肝腎不足型帕金森病驗案分析

王某，男，67歲，2019年5月3日主因“行動遲緩伴肢體震顫1年余，加重1個月”前來就診。患者于1年前開始出現無明顯誘因的行動遲緩，伴隨肢體輕微震顫，未予重視，后逐漸加重，2018年8月7日就診于北京宣武醫院，診斷帕金森病，采用美多芭對癥治療，患者自覺療效欠佳，為求進一步治療，來我院就診。刻下：慢性病容，精神狀態欠佳，表情呆板，家人攙扶進入診室，行走緩慢，肢體不自主震顫，伴失眠多夢，大便秘結，小便頻數，舌質暗紅，有散在瘀點，少苔，脈細數。根據既往病史，結合舌脈，四診合參，西醫診斷：帕金森病，中醫診斷：顫證-肝腎不足型。基本病機：肝腎虧虛，虛風內動，兼見血瘀。治法：滋補肝腎，養陰柔筋，活血化瘀，熄風止顫。處方：補腎益肝方加減(制何首烏20 g，山萸肉15 g，當歸20 g，白芍15 g，麥冬15 g，玄參15 g，生地黃15 g，石斛15 g，肉蓯蓉10 g，茯苓15 g，川芎15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，全蝎10 g，酸棗仁15 g，木瓜15 g，炙甘草5 g)，14劑，日1劑，水煎至200 ml，早晚分服。同時始終配合美多芭治療。二診：患者自訴服10劑藥后肢體震顫減輕，精神狀態、便秘明顯好轉，上方去茯苓，加生龍骨、生牡蠣各30 g，續服14劑。三診：便秘已愈，失眠多夢改善，肢體震顫頻率及程度較前明顯好轉，去玄參、生地黃、生龍骨、生牡蠣，加茯苓15 g。在補腎益肝方基礎上根據癥狀略做加減，續服2個月，肢體震顫基本消失。

按：帕金森病以肝腎不足型最為常見，其基本病機為肝腎虧虛，虛風內動，可伴有痰濕、血瘀等因素致病。本例患者老年男性，病程雖短，但肝腎虧虛，水不涵木，風邪內動，則肢體震顫，行走緩慢；肝腎虧虛，清竅失養，則失眠多夢；肝腎虧虛，津液不足，腸道失于濡潤，則大便秘結；舌質暗紅，有散在瘀點，為血瘀之征。因此，結合既往病史及舌脈，西醫診斷為帕金森病，中醫診斷為顫證-肝腎不足型，以滋補肝腎，養陰柔筋，活血化瘀，熄風止顫為具體治法。處方以補腎益肝方為基本方，隨癥加減，取得了較滿意的療效。