建立具有中醫(yī)特色的銀屑病慢病管理模式的重要性及方法探析*

吳盤紅 劉愛(ài)民 王 麗 趙 巍

銀屑病屬于慢病，需要進(jìn)行有效的慢病管理。慢病管理主要指從事慢病治療與預(yù)防的相關(guān)人員對(duì)慢病患者提供一個(gè)全面、主動(dòng)、有效的管理，從而使慢病患者得到更好的治療，以促進(jìn)其康復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕由于疾病對(duì)患者所造成的各種負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量的一種科學(xué)管理模式[1]。

銀屑病是皮膚科常見(jiàn)的自身免疫介導(dǎo)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，相當(dāng)于中醫(yī)的“白疕”“牛皮癬”。世界各地有0.47%～3%的發(fā)病率[2]，具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)和頑固難愈的特點(diǎn)，冬重夏輕。泛發(fā)型鱗屑型紅斑丘疹是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，伴有不同程度的瘙癢，嚴(yán)重者伴有關(guān)節(jié)疼痛腫脹，生活難以自理，給患者身心健康和日常社交生活帶來(lái)了極大的影響。目前對(duì)銀屑病的發(fā)病機(jī)理和相關(guān)基因等尚未徹底了解，缺少針對(duì)病因的特異、有效的治療方法，現(xiàn)有的治療方法僅能減輕或緩解臨床癥狀，通常需要長(zhǎng)期治療甚至終生治療，其療效難以令人滿意，且費(fèi)用昂貴，不良作用大，給社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，是一個(gè)亟待解決的公共健康衛(wèi)生問(wèn)題。王妍妍等[3]通過(guò)比較銀屑病患者和濕疹患者的生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)現(xiàn)：銀屑病患者在吸煙、自殺傾向等社會(huì)行為方面比例顯著高于濕疹患者；銀屑病患者的生活質(zhì)量比濕疹患者低很多；銀屑病患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都較濕疹患者嚴(yán)重。同時(shí)研究表明銀屑病患者的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)明顯影響著患者的生活質(zhì)量, 經(jīng)濟(jì)狀態(tài)級(jí)別高者生活質(zhì)量亦高,否則反之。在同等治療條件下,治愈率隨著生活質(zhì)量增高而明顯提高,加重率和復(fù)發(fā)率則隨著生活質(zhì)量增高而降低[4]。 銀屑病反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的健康、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一個(gè)社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，亟需進(jìn)行有效的慢病管理。

運(yùn)用中醫(yī) “治未病”及“整體觀”“辨證論治”的思想對(duì)銀屑病進(jìn)行慢病管理，符合銀屑病的診治特點(diǎn)。慢病管理強(qiáng)調(diào)零級(jí)預(yù)防，即以人的健康為中心，以健康或疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素出現(xiàn)前為防控重點(diǎn)，這與中醫(yī)的“治未病”思想異曲同工，中醫(yī)的“治未病”思想中，“治”有治療、醫(yī)治、治理、調(diào)理、調(diào)養(yǎng)、條達(dá)、條順、安定之義。“未病”則包含有無(wú)病;病欲發(fā)而有先兆;病起之初;既病而尚未殃及之地;病將愈;有可能出現(xiàn)遺復(fù)等內(nèi)容。銀屑病根據(jù)臨床癥狀的不同，分為進(jìn)行期、靜止期、消退期。這三期包括了“未病”的各種情況。對(duì)銀屑病進(jìn)行慢病管理，是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工程，很多情況下需要伴隨患者一生，終極目的是減輕皮損、減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)銀屑病緩解期，延緩疾病進(jìn)程，減少并發(fā)癥，降低傷殘率，提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用，而這恰恰是中醫(yī)治療銀屑病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)所在。在漫長(zhǎng)的臨床實(shí)踐過(guò)程中，中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸地深入及豐富，對(duì)本病的辨治思路也在不斷發(fā)展。結(jié)合患者發(fā)病的病程、地域性、時(shí)間、部位、皮損特點(diǎn)、舌苔脈象等進(jìn)行綜合考慮，不同的醫(yī)家各具用藥特色。如以趙炳南[5]為代表的“從血論治”銀屑病思路獲得了多數(shù)中醫(yī)皮膚科同道的認(rèn)可。從血熱證、血燥證、血瘀證三個(gè)方面對(duì)銀屑病進(jìn)行辨證治療思路，有效指導(dǎo)著一代代年輕醫(yī)生的臨床實(shí)踐。劉紅霞教授[6]結(jié)合新疆的地域特色，從脾胃論治療銀屑病，辨證用方，用藥獨(dú)特，療效顯著。筆者長(zhǎng)期用涼血清熱方加減治療銀屑病，發(fā)現(xiàn)尋常型銀屑病患者服用涼血清熱方8周之后，總有效率達(dá)93.61%[7]，無(wú)不良反應(yīng)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)用涼血清熱方治療穩(wěn)定期尋常型銀屑病患者與甲氨蝶呤相比能明顯提高患者的生活質(zhì)量[8]。中國(guó)銀屑病治療指南(中華皮膚科雜志，2009版)強(qiáng)調(diào)銀屑病治療需要正規(guī)、安全、個(gè)體化。此要求和中醫(yī)藥整體觀、辨證論治不謀而合。在整體觀、辨證論治思想指導(dǎo)下的中醫(yī)藥治療銀屑病具有安全，療效好，毒副作用小的特點(diǎn)。在中醫(yī)的醫(yī)療體系模式下，醫(yī)生在根據(jù)患者癥候不斷調(diào)方的過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)了銀屑病治療指南中的個(gè)體化要求。這些特點(diǎn)和中國(guó)銀屑病治療指南的相關(guān)要求不謀而合，也是中醫(yī)中藥治療銀屑病進(jìn)行慢病管理的優(yōu)勢(shì)所在。

運(yùn)用“治未病”“整體觀”“辨證論治”的思想對(duì)銀屑病進(jìn)行管理，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面著手。

1 健康宣教

健康宣教在銀屑病的防治中，體現(xiàn)中醫(yī)治未病的思想。銀屑病的誘發(fā)因素相對(duì)明確，有效的健康教育包括生活調(diào)攝、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及合理用藥、復(fù)診等一系列的個(gè)體化指導(dǎo)。飲酒、某些食物、感冒以及精神壓力、熬夜、喜食辛辣刺激食物等不良生活習(xí)慣是導(dǎo)致銀屑病復(fù)發(fā)和加重的危險(xiǎn)因素。因此，在藥物干預(yù)的同時(shí)，針對(duì)每位患者的實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，對(duì)患者的治療效果、減少?gòu)?fù)發(fā)、預(yù)后具有十分重要的作用。定期集中銀屑病患者，進(jìn)行健康宣教非常有必要。

2 充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療銀屑病的優(yōu)勢(shì)

尤其在穩(wěn)定期的鞏固治療作用，重視中西醫(yī)結(jié)合治療，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)2017年編寫的皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專家共識(shí)[9]認(rèn)為銀屑病治療原則以中醫(yī)辨證論治、內(nèi)外治結(jié)合為原則，肯定了中醫(yī)藥在治療銀屑病方面的作用。

中醫(yī)藥辨證治療銀屑病長(zhǎng)期以來(lái)積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于中重型銀屑病及特殊患者，仍需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，在權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上，中西醫(yī)結(jié)合治療能較明顯提高臨床療效。王峰娟[10]、于潔等[11]觀察中醫(yī)中藥聯(lián)合阿維A膠囊治療紅皮病型銀屑病的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅皮病型銀屑病患者使用清熱活血方聯(lián)合阿維A膠囊治療較單純阿維A治療可獲得更好的臨床效果，且不良反應(yīng)少，患者依從性好。李達(dá)等[12]觀察中成藥銀屑膠囊聯(lián)合阿維A治療尋常型銀屑病臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)銀屑膠囊聯(lián)合阿維A治療尋常型銀屑病臨床效果更顯著，可能與治療后外周血T淋巴細(xì)胞免疫功能改變有關(guān)。中西醫(yī)結(jié)合治療在減輕患者臨床癥狀方面作用更明顯，同時(shí)具有安全性，易于被患者所接受。

3 建立完善的銀屑病患者診療大數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)

根據(jù)臨床需求設(shè)計(jì)并完善建立銀屑病網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)庫(kù)，收集患者詳細(xì)信息如個(gè)人病史、家族史、發(fā)病原因、誘發(fā)原因、皮膚受損情況、PASI評(píng)分、生活量表評(píng)分、皮損圖片資料、各種實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、治療情況等，將以上信息錄入到數(shù)據(jù)庫(kù)中，數(shù)據(jù)庫(kù)可以基于醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，與醫(yī)院現(xiàn)有的系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)通訊接口，在Internet網(wǎng)絡(luò)環(huán)境支持下進(jìn)行分布式應(yīng)用，方便將收集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)，在此過(guò)程中探討數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)在銀屑病患者臨床評(píng)估和診療中的應(yīng)用。充分利用數(shù)據(jù)庫(kù)信息收集詳盡，儲(chǔ)存量大，計(jì)算、分析準(zhǔn)確，系統(tǒng)安全性高，穩(wěn)定性、兼容性及臨床實(shí)用性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)現(xiàn)代科技手段將患者的疾病資料進(jìn)行管理，逐步建立完善銀屑病患者的各項(xiàng)信息資料，為后期銀屑病臨床決策和科學(xué)研究提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支持，為中醫(yī)藥治療銀屑病提供有力的客觀依據(jù)，是建立具有中醫(yī)特色的銀屑病慢病管理模式必不可少的關(guān)鍵步驟。

4 積極探討中醫(yī)藥治療銀屑病的相關(guān)作用機(jī)制

臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病具有明顯的家族聚集性和顯著的地域差異性，表明銀屑病的發(fā)病和遺傳、環(huán)境有關(guān)。張學(xué)軍教授團(tuán)隊(duì)從遺傳學(xué)的角度對(duì)銀屑病進(jìn)行了相關(guān)研究，尚未對(duì)銀屑病的臨床治療方案產(chǎn)生影響。近期的研究表明，銀屑病的發(fā)病和自身免疫密切相關(guān)，筆者初步觀察了36例銀屑病患者用涼血清熱方治療前后IL-23、IL-17在血清中的表達(dá)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后IL-23、IL-17的表達(dá)較治療后明顯降低，P<0.05，提示涼血清熱方可能是通過(guò)降低患者血清中的IL-23、IL-17起作用的[13,14]。

5 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于銀屑病，科學(xué)的慢病管理有重要的臨床意義。不僅能夠?qū)颊叩闹委煱l(fā)揮積極的作用，增強(qiáng)患者的治療效果，促進(jìn)患者的康復(fù)，還能夠在患者治療后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少?gòu)?fù)發(fā)，減輕患者和家庭的各種負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

此外，科學(xué)的具有中醫(yī)藥特色的慢病管理對(duì)科研工作有著重要的幫助。方便集中觀察發(fā)病人群的共性特點(diǎn)規(guī)律，從中進(jìn)一步探索銀屑病的發(fā)病原因，觀察中醫(yī)藥治療銀屑病的具體作用機(jī)制，期待從中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療銀屑病的作用靶點(diǎn)及作用機(jī)制，為中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。