基于中醫(yī)心胃同治理論治療胃心綜合征心得

張雪峰 蘇 和 張 晶

胃心綜合征 (Gstrocadriac Sydnrome, GAS)又稱Roemheld綜合征,是由食道或胃部疾患(如:胃、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、反流性食管炎、潰瘍病胃后壁穿孔等)引起的一系列心血管系統(tǒng)功能紊亂的臨床癥候群[1]。文獻(xiàn)報(bào)道較少，但臨床工作中非常常見。其臨床特征為患者在既往慢性胃病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)非勞力性胸痛、胸憋悶、心悸等心血管系統(tǒng)癥狀，心電圖檢查常正常,少數(shù)出現(xiàn)ST-T改變、心律失常，易誤診為冠心病心絞痛。當(dāng)排除心血管器質(zhì)性病變后可診斷為胃心綜合征。中醫(yī)學(xué)中暫沒(méi)有與胃心綜合征完全對(duì)應(yīng)的病名。臨床上根據(jù)癥狀常將其歸為“心悸”“胸痹”等范疇，或直接命名為“胃心痛”。在中醫(yī)學(xué)古籍中對(duì)其描述最早見于《靈樞·厥病》言：“厥心痛,腹脹胸滿……胃心痛也。”形象描寫了GAS的臨床表現(xiàn)，并首次提出了“胃心痛”的病名[2]。筆者在總結(jié)前輩臨床治療經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，這類病人采用“心胃同治”理念辨證施治，可獲良效。現(xiàn)本文將從治療胃心綜合征中應(yīng)用“心胃同治”的理論基礎(chǔ)及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單論述，為該病的臨床治療提供參考。

1 心胃同治相關(guān)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 心與胃生理關(guān)系上密切相關(guān)肺之清氣與脾胃水谷之氣相結(jié)合生成宗氣，宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。宗氣有灌注心脈，推動(dòng)血行的作用，而脾胃生成的水谷之氣是宗氣生成的必需之氣。《素問(wèn)·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也。”由此可知，胃病可致水谷之氣生成障礙，導(dǎo)致宗氣虛弱，不能以貫心脈，心脈失養(yǎng)，導(dǎo)致心系疾病。心為陽(yáng)臟，胃為陽(yáng)腑。唐容川的《血證論》中說(shuō)：“心為火臟，獨(dú)照萬(wàn)物”。心居上焦清陽(yáng)之地而屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)。胃雖居中焦陰柔之地，但胃為陽(yáng)明燥土，常需心陽(yáng)來(lái)溫煦。胃的生理功能為受納及腐熟水谷，胃陽(yáng)不足，則腐熟水谷功能減弱。胃為水谷氣血之海，而心主全身的血脈。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。即在正常生理狀態(tài)下，胃通過(guò)受納、腐熟，將水谷下傳于小腸，再通過(guò)脾的運(yùn)化、升清作用將食物中濃厚部分轉(zhuǎn)輸于心，一方面可以助陽(yáng)化氣，另一方面可以化血以充血脈。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充足有賴于脾胃的供養(yǎng)。脈以胃氣為本，胃為水谷之海，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，故脾胃直接影響心脈。從五行生克關(guān)系來(lái)看，胃屬土，心屬火，火與土是母子關(guān)系，臨床常見母病及子、子病及母。飲冷無(wú)度、飲食不節(jié)(潔)等病因可導(dǎo)致胃陽(yáng)不足，子盜母氣，日久導(dǎo)致心陽(yáng)不足。

1.2 心與胃經(jīng)絡(luò)上密切聯(lián)系就經(jīng)脈循行方面可知，脾胃與心有密切的聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃別上膈，注心中。”《靈樞·經(jīng)別》指出：“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”脾脈之支者上膈注心中；胃脈之別行者貫膈而上通于心，脾胃均與心發(fā)生直接的聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)筋》曰：“手少陰之筋，起于小指之內(nèi)側(cè)……挾乳里，結(jié)于胸中，循賁，下系于臍。”賁門為胃之上口，少陰之經(jīng)筋下行通過(guò)此處。三者通過(guò)胃也發(fā)生了直接聯(lián)系。脈絡(luò)分布方面。脾胃與心的經(jīng)絡(luò)都通過(guò)心前區(qū)、咽等部位，因而脾胃與心通過(guò)共同的循行部位而聯(lián)系在一起。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾之大絡(luò)，名曰大包，出淵液下三寸，布胸脅。”《素問(wèn)·平人氣象論》曰：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也。”又《靈樞·經(jīng)脈》曰：“胃足陽(yáng)明之脈，其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉”。胸脅，左乳下、乳內(nèi)廉當(dāng)為心前區(qū)。脾胃通過(guò)經(jīng)絡(luò)與心前區(qū)相聯(lián)系。再如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈，起于大指之端，……入腹屬脾絡(luò)胃，上膈夾咽，連舌本，散舌下”。《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃……上循咽”。《靈樞·經(jīng)脈》云：“心手少陰之脈……絡(luò)小腸……從心系上夾咽。”三者都通過(guò)咽部，有著共同的循行部位，也通過(guò)共同循行部位的絡(luò)脈經(jīng)筋的交織而發(fā)生著聯(lián)系。綜上，脾胃之病常常導(dǎo)致心的生理功能異常。說(shuō)明脾胃與心不論是生理功能還是病理變化均密切相關(guān)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心胃相關(guān)性認(rèn)識(shí)

胃部疾病與心血管疾病的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：神經(jīng)反射、代謝物質(zhì)。神經(jīng)方面，支配心臟的脊神 經(jīng)與支配胃的脊神經(jīng)在胸3～5處發(fā)生交叉,胸5～8相重疊, 當(dāng)胃部疼痛發(fā)作時(shí), 通過(guò)胃冠反射引起冠狀動(dòng)脈痙攣、缺血而誘發(fā)絞痛或心律失常；或直接反射到心臟引起心前區(qū)疼痛不適,而不引起冠狀動(dòng)脈痙攣[3]。同時(shí)疼痛等精神因素亦可通過(guò)交感神經(jīng)反射，影響竇房結(jié)的自律性，進(jìn)而誘發(fā)心律失常[4]。代謝方面，消化道疾病引起疼痛后，可使心肌及其他臟器耗氧量增加，從而使無(wú)氧代謝增加、乳酸增多加重，同時(shí)可使血栓素A2水平升高，前列環(huán)素含量降低，兩者含量失衡及乳酸升高均可加重冠狀動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)心絞痛樣癥狀[5]。

3 典型驗(yàn)案

患者周某，男，48歲，商人。初診主訴：反復(fù)劍突下疼痛、心慌3年，加重5 d。現(xiàn)病史：患者近3年來(lái)經(jīng)常出現(xiàn)劍突下疼痛，伴心慌，失眠，煩躁，飲冷后上述諸癥加重。2014年10月2日，患者因飲冷后，再次出現(xiàn)劍突下疼痛，心慌，且癥狀較前明顯加重，經(jīng)社區(qū)醫(yī)院治療后未見明顯好轉(zhuǎn)(具體用藥不詳)，為求系統(tǒng)診治，于2014年10月7日來(lái)我院門診就診。刻下癥：劍突下疼痛、心慌，胃脘部壓痛，飲冷后疼痛加重，煩躁，失眠多夢(mèng)且睡中易醒，嚴(yán)重時(shí)1 d至多入睡2 h，畏寒，手足冰冷，乏力，納差，二便正常，舌淡，苔薄白，脈沉緩。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。冠脈CTA正常。既往史：2014年2月29日北京304醫(yī)院查胃鏡顯示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。幽門螺桿菌(HP)：陰性。中醫(yī)診斷：胃心痛(脾胃虛寒、心腎陽(yáng)虛)。西醫(yī)診斷：胃心綜合征。辨證分析：患者商旅之人，飲食無(wú)律，飲冷無(wú)度，久則脾胃失運(yùn)，脾陽(yáng)受損，兼之年近半百，脾腎之陽(yáng)漸虛。脾主運(yùn)化水谷，脾失健運(yùn)，氣血生化不足則乏力，舌淡，苔薄白，脈緩；脾陽(yáng)虛弱，寒從內(nèi)生，寒凝氣滯，故見劍突下疼痛；腎陽(yáng)虛不能溫煦心陽(yáng)，以致心陽(yáng)不振，故見心慌、煩躁、睡眠較差；脾腎陽(yáng)虛，鼓動(dòng)無(wú)力，故見畏寒、手足厥冷、脈沉。治法：健脾溫中，溫補(bǔ)心腎。處方：桂枝10 g，炒白芍20 g，干姜10 g，附片(先煎)5 g，飴糖30 g，人參9 g，炙黃芪30 g，茯苓15 g，川芎15 g，木香(后下)10 g，大棗7枚，炙甘草15 g。7劑，日1劑，水煎400 ml，早晚分服。

2014年10月21日二診：服上藥后，納可，心悸、劍突下疼痛、乏力、怕冷明顯減輕，入睡時(shí)間5～6 h，但睡眠質(zhì)量差。舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈象沉緩。處方：效不更方，守上方改附片(先煎)10 g，干姜(先煎)20 g。14劑，日1劑，水煎400 ml，早晚分服。服用后電話隨診，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：該患者雖表現(xiàn)為劍突下疼痛，伴心慌等癥，經(jīng)檢查后排除心源性胸痛。結(jié)合其既往檢查，明確胃部疾病慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。綜合診斷：胃心綜合征。中醫(yī)方面，該患者系中焦脾胃虛寒，心腎陽(yáng)虛而致胸痹。脾胃陽(yáng)虛，寒從中生故胃脘隱痛。心腎陽(yáng)虛，心君空虛無(wú)所主而見失眠、心悸、煩躁。患者食冷則胃脘隱痛加重，失眠多夢(mèng)、煩躁加重，即脾陽(yáng)已傷，病程遷延日久，由脾及腎，腎陽(yáng)不足，累及至心，而致心陽(yáng)亦虛。觀其癥狀，心脾腎陽(yáng)虛可知；又病延既久，傷津損氣可知。因其中焦虛寒是其主要病機(jī)，雖心慌、失眠癥狀較重，但施方時(shí)不能以鎮(zhèn)靜安神定悸為主要治法，而以小建中湯加減溫補(bǔ)中焦脾胃，因患者陽(yáng)虛較甚，加用附片以壯腎陽(yáng)、人參黃芪益氣固本。雖方藥對(duì)證，但因溫陽(yáng)藥力不足以填補(bǔ)陽(yáng)虛之本，故于二診患者諸癥雖明顯好轉(zhuǎn)，但未能痊愈。遵從效不更方之則，在原方基礎(chǔ)上逐漸加重炮附片、干姜之劑量，以溫補(bǔ)心脾腎之陽(yáng)而攻逐陰寒之邪，終獲良效。