呂國泰教授治療骨性關節炎經驗淺析

張曉艷

骨性關節炎，又名退行性關節病、增生性關節炎，是一種以關節軟骨完整性破壞及關節邊緣軟骨下骨板病變為特征的慢性關節病，其主要表現為受累關節的疼痛、僵硬、腫脹、積液、活動障礙等。隨著社會老齡化的到來及社會的迅猛發展，人們工作方式和生活方式的改變，致使頸椎病、腰椎間盤突出癥等現代疾病日益增多，已成為臨床上最常見的關節病。對于此類病證西醫尚無特異性藥物，多采用口服非甾體類抗炎藥、糖皮質激素和關節軟骨營養藥物來改善癥狀，但只能治標不治本，并可引發藥物依賴及諸多不良作用，而中醫采用辨證論治的方法，遵循疾病發展的特點組方用藥，可確切地緩解疼痛，減少痛苦，預防骨性關節炎的進一步發展。

呂國泰教授為首批山西省名老中醫，首批山西省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。曾師從丁光迪、干祖望、徐景藩等教授學習，從事中醫臨床醫療和研究工作50余載，在應用中醫藥治療骨性關節炎方面積累了豐富的臨床經驗，并形成了獨特的辨治經驗，臨床應用每獲良效。余有幸侍診其旁，獲益匪淺，茲將呂教授治療骨性關節炎之經驗淺述一二，以饗同道。

1 詳審病因 謹守病機

骨性關節炎的發病與高齡、遺傳、肥胖、吸煙、性激素、骨密度、過度運動等因素相關。目前對其發病機制的了解還不十分充分，現認為本病是多種因素綜合作用的結果，主要由軟骨基質的合成和分解代謝失調、軟骨下骨板損害使軟骨失去緩沖作用及關節內的局灶性炎癥。據臨床表現其屬于中醫學“痹病”范疇。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《素問·評熱病論》謂：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”即痹病多為風寒濕三氣，乘虛侵襲人體，導致經絡痹阻、氣血凝滯所致。由此可見，風寒濕三氣為導致痹病發生的基本病因，而體虛衛表不固則是痹病發生的內在因素。本病的基本病機為正虛邪侵、氣血凝滯。病性則屬本虛標實。呂教授根據多年的臨證經驗認為本虛以肝腎虧損、氣血兩虛為主。肝藏血，腎藏精，乙癸同源，精血互化，同時又基于精能化氣、氣能生血的關系，肝腎虧虛必然會出現氣血不足，故本虛尤以肝腎虧虛為主。肝主筋，腎主骨，故筋骨的病變責之于肝腎，肝腎的虛衰則決定關節、筋骨的強健與柔韌；標實則為風、寒、濕、熱、痰、瘀。虛實之間的關系常可表現為虛實錯雜、虛實轉化、虛實真假等，故臨證須以辨證為要，行審機定治之法。

2 衷中參西 病證相合

對于骨性關節炎的診治，呂老師認為應中西匯通，辨病與辨證相結合。借助現代科學技術手段，以區別其他表現為痹證的風濕、類風濕關節炎、強直性脊柱炎等疾病而助明確診斷，并且可以評估病情輕重、治療效果以及監測病情變化等。而辨證則注重個體差異，做到因人而異，因證不同，靈活選方。

3 以位定方 隨證加減

骨性關節炎可發生于人體的不同部位，不同部位有各自的發病特點，如頸、腰椎的病變是由脊柱椎體、椎間盤、骨突關節的退行病變引起，表現為局部的疼痛、僵硬、前后部位的功能活動受限，嚴重者因椎體緣的唇樣增生和骨贅壓迫局部神經根、脊髓或局部血管而出現各種放射性痛或神經系癥狀。膝、跟骨骨性關節炎則是由骨質、關節、滑囊、筋膜等處病變引起的疾病，主要表現為負重活動時關節部位的疼痛，如上下樓梯、久立、久行等。治療時應予以區別。

3.1 病在項者 葛根湯加減葛根湯出自《傷寒論》，具有發汗解表，升津舒筋之功，主治“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風”，是治療外感病的代表方之一。研究顯示[1]，葛根湯具有很好的抗炎作用。鄒斌杰等[2]采用Meta分析法研究葛根湯對比非甾體類抗炎藥治療頸椎病效果，結果顯示葛根湯治療的有效率、治愈率均優于非甾體抗炎藥。臨床研究顯示[3-5]，葛根湯對頸型、神經根型、椎動脈型頸椎病治療效果顯著。故臨床凡辨證屬風寒濕閉阻經脈所致的頸椎病，均可選用葛根湯加減治療。加減變化：兼有上肢病變者，加羌活、桑枝、片姜黃，或(和)合用指迷茯苓丸；風勝者，加羌活、防風、白花蛇；寒勝者，加附片、肉桂、細辛；痛甚者，加川烏、徐長卿。

3.2 病在腰者 獨活寄生湯加減獨活寄生湯出自孫思邈《備急千金要方·卷八》，該方具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功，用于治療痹證日久、肝腎兩虛、氣血不足之證。研究顯示[6]，獨活寄生湯能夠降低LPS誘導的軟骨細胞炎癥反應，維持軟骨基質降解與合成平衡，延緩軟骨退變。程維等[7]發現獨活寄生湯能降低炎性細胞因子TNF-α 和IL-6 水平，抑制炎癥反應，治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥療效顯著。故臨床凡辨證屬肝腎兩虛、氣血不足所致的腰椎病變，均可選用獨活寄生湯加減治療。加減變化：肝腎陰虛甚者，加生地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子；腎陽不足者，加川續斷、狗脊、骨碎補；氣血虛甚者，加紫河車、黃芪、白術；兼有下肢病變者，加川牛膝、川萆薢、木瓜等。

3.3 病在膝者 桂枝芍藥知母湯加減桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，具有祛風除濕、溫經散寒、滋陰清熱之功，主治“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，乃治療肢節痹病之名方。研究發現[8]，桂枝芍藥知母湯通過多靶點、多途徑、相互協調、相互影響來治療骨性關節炎, 主要體現在促進關節軟骨生長、修復、代謝，參與細胞增殖、分化、凋亡和抵抗氧化應激、抗炎及調節全身其他免疫系統來干預關節軟骨-骨的動態平衡。李鳳等[9]采用針刺聯合桂枝芍藥知母湯治療膝骨關節炎，發現其可有效緩解患者的疼痛，并能改善膝關節的功能，且改善程度優于止痛藥。臨床凡辨證屬風寒濕有化熱之象的膝骨性關節炎，均可選用桂枝芍藥知母湯加減治療。加減變化：濕勝者，加薏苡仁、木瓜、萆薢、防己、蒼術；熱象明顯者，加石膏或(和)忍冬藤、絡石藤、豨薟草。

3.4 病在跟骨者 金匱腎氣丸加減金匱腎氣丸出自《金匱要略》，具有補腎助陽、化生腎氣之功，主治腰痛腳軟等腎陽氣不足之證。研究顯示[10],金匱腎氣丸有抗炎、增強免疫等作用。李文江[11]用金匱腎氣丸聯合物理療法治療跟骨骨質增生，結果顯示可顯著改善患者足跟部疼痛的癥狀, 且治療的安全性較高。漆繼聰等[12]應用金匱腎氣丸聯合物理療法治療足跟骨質增生，結果顯示療效優于單純物理療法。臨床凡辨證屬腎陽不足的跟骨骨質增生，均可選用金匱腎氣丸加減治療。加減變化：腎陽虛甚者，加淫羊藿、燙狗脊、桑寄生；寒勝者，加細辛、肉桂；濕濁甚者，加薏苡仁、萆薢、土茯苓、炒白術；有瘀者，加丹參、延胡索、川牛膝等；疼痛劇者加金鈴子、延胡索、徐長卿等。

4 通治之法 化瘀通絡

基于對痹病有久痹多瘀、久痹入絡的特點認識，呂教授認為活血化瘀、通經活絡為治療痹病的通治之法，常用的活血化瘀藥為當歸、延胡索、川芎、赤芍、沒藥、土鱉蟲、片姜黃、川牛膝等，因“氣運乎血，血本隨氣以周流”，故呂教授尤喜用具有行氣作用的活血藥，如片姜黃、川芎、延胡索、郁金等；常用的通經活絡藥為伸筋草、尋骨風、透骨草、威靈仙、雞血藤、絲瓜絡、路路通、白花蛇、地龍、全蝎、蜈蚣、穿山甲等。

5 固護正氣 未病先防

治療中呂教授謹遵“未病先防，已病防變”的古訓，在應用藥物扶助正氣，提高機體抗病能力的同時，囑患者進行生活調攝，如戒煙酒、避風寒、節飲食、減體質量、暢情志，避免超強勞動或運動，但也要適度運動以保持關節的穩定性、提升患者的體質，且在運動中要注意選擇合理的運動方式以提高生活質量。

6 驗案舉隅

6.1 頸椎骨質增生患者陳某，女，55歲，會計。2019年1月13日初診。病史：1個月前伏案工作時出現頸項僵困，伴上肢指端麻木，右側甚，主要是無名指、小指側，腰困，納可，難入眠，眠中易醒，二便調。舌紫暗，有裂紋及齒痕，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查：2018年12月29日省中西醫結合醫院頸椎CT：頸椎骨質增生(C3-7椎體前緣唇樣骨質增生，C6-7椎間隙狹窄)。診斷：項痹。辨證：風寒濕閉阻經脈。治法：祛風除濕、散寒止痛、化瘀通絡。處方：葛根湯合指迷茯苓丸加減。方藥如下：葛根15 g，炙麻黃10 g，桂枝10 g，細辛3 g，白芍15 g，茯苓15 g，芒硝(烊化)3 g，羌活10 g，伸筋草10 g，土鱉蟲10 g，路路通10 g，王不留行10 g，尋骨風10 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并建議適當活動，如頸椎操，避免長時間的伏案，避免頸部受涼。2019年1月18日二診：藥后頸項僵困、指端麻木減輕，于原方中加桑寄生15 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g。5劑，水煎服。2019年1月26日三診：諸癥悉除，繼服上方5劑調治，鞏固療效。

6.2 腰椎間盤突出癥患者崔某，女，63歲，農民。2018年12月1日初診。病史：10年前患者出現腰痛，伴左下肢脹痛，于當地醫院行腰椎CT：腰椎退行性變、腰椎間盤突出癥。予外用膏藥及口服中成藥治療，腰腿痛可減輕，但勞累或久坐后易反復。刻下見：腰痛伴左下肢脹痛，視物模糊，左眼干澀、易流淚，納眠可，二便調。舌暗紅，有齒痕，苔薄黃，脈沉細。診斷：腰痹。辨證：肝腎兩虛，寒濕浸注，經絡痹阻。治法：補肝腎、強筋骨、益氣血、通經絡、祛風濕、止痹痛。處方：獨活寄生湯加味。方藥如下：獨活10 g，秦艽15 g，桑寄生15 g，防風10 g，細辛3 g，川芎10 g，當歸15 g，熟地黃15 g，白芍15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，杜仲15 g，川牛膝10 g，人參10 g，醋延胡索30 g，川楝子15 g，徐長卿10 g，伸筋草10 g，透骨草10 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2019年2月9日二診：腰腿痛、眼不適減輕，繼續守方服用5劑。2019年2月16日三診：痛止，予改服丸劑月余，并囑注意休息，勞逸結合。隨訪3月腰痛未發作。

6.3 膝關節骨關節炎患者王某，男，55歲，農民。2019年3月28日初診。病史：患者1年前出現右膝關節腫痛，負重時痛甚，爬坡、上樓費力，右臂無力，眠食可，二便調。舌紅，齒痕明顯，苔薄黃，脈細弦。查體：右膝關節腫大。輔助檢查：血細胞分析、尿液分析、血沉、C反應蛋白、類風濕因子均正常。右側肘膝關節正側位X線片：右肘關節骨質未見明顯異常；右膝關節間隙不等高，關節緣有唇樣增生。右膝關節MRI：①右膝關節股骨及脛骨近關節面骨髓水腫；②右膝關節髕上囊及關節腔積液；③右膝關節周圍軟組織水腫。診斷：膝痹。辨證：風寒濕兼郁熱。治法：祛風除濕，溫陽清熱，通絡止痛。處方：桂枝芍藥知母湯加減。方藥如下：桂枝10 g，白芍15 g，細辛3 g，附片10 g(先煎)，知母10 g，炙麻黃10 g，生薏苡仁30 g，川牛膝10 g，蒼術15 g，水八角10 g，絡石藤10 g，海風藤10 g，醋延胡索30 g，金鈴子15 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并建議臥床靜養，制動患肢，注意局部防寒保暖。2019年4月11日二診：藥后右膝關節疼痛稍減輕，負重時仍痛甚，伴右臂無力。舌紅，齒痕明顯，苔薄黃膩，脈沉弦。予在原方基礎上加葛根15 g，羌活10 g。6劑，水煎服。2019年4月19日三診：藥后右膝關節腫消痛減，舌紅，苔薄黃，脈滑。于4月11日的處方中加徐長卿10 g。10劑，水煎服。1個月后隨訪關節痛消，右臂復常。

6.4 跟骨骨質增生患者王某，男，45歲，銷售人員。2019年8月15日初診。病史：2個月前出現雙足跟骨痛，遇陰雨天或寒冷疼痛加重，重時行走困難，得溫痛減，伴腰困、早泄、肢冷，眠食可，二便調。舌淡胖，苔薄膩，脈細弦。查體：足跟有壓痛。輔助檢查：X線：雙足跟骨結節處骨質增生。診斷：足跟痹。辨證：腎陽虧虛，寒濕侵襲。治法：溫補腎陽，散寒除濕，行氣活血，通絡止痛。處方：金匱腎氣丸加減。方藥如下：附片(先煎)10 g，桂枝10 g，細辛3 g，生地黃10 g，熟地10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，土茯苓30 g，澤瀉10 g，炒白術15 g，丹參30 g，地龍10 g，徐長卿10 g，醋延胡索30 g，金鈴子15 g，淫羊藿10 g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并建議選擇寬松、厚軟的鞋子，溫熱水泡腳，治療期間臥床休息。 2019年8月23日二診：藥后跟骨痛減，舌淡胖，苔薄膩，脈沉細。將細辛調整為4 g，加尋骨風10 g。5劑，水煎服。2019年8月30日三診：藥后諸癥悉除，予繼服5劑鞏固治療。