鼻內鏡下淚小管開放治療近端淚小管阻塞的療效

王永波，趙雁之，高 揚，錢筱英

0 引言

淚小管阻塞是淚道阻塞性疾病中常見的類型，僅次于鼻淚管阻塞，且往往合并其他淚道部位的阻塞，有文獻報道其約占淚道疾病的17.9%[1]。在治療方面，常用的方法有淚小管探通聯合置管術、淚道內窺鏡下激光環鉆聯合置管術、結膜鼻腔淚囊吻合術、淚小管淚囊吻合聯合引流管置入術等，由于淚小管解剖結構的復雜性，以上治療方法雖有一定的療效，但遠不及遠端淚小管阻塞及鼻淚管阻塞的治療效果。所以，淚小管阻塞在治療方面，目前仍較棘手。本研究采用經鼻內鏡下淚小管開放聯合引流管置入治療近端淚小管阻塞，取得了較好的臨床效果，現匯報如下。

1 對象和方法

1.1對象收集2016-06/2018-06在我院確診為近端淚小管阻塞的患者52例61眼，其中男2例2眼，女50例59眼，年齡33～78(平均43±12)歲，阻塞時間6～120(平均20.2±3.6)mo。上下淚小管均阻塞者29例31眼，單純下淚小管阻塞者23例30眼，均存在長期溢淚史，其中2眼12mo前在外院診斷為下淚管阻塞，行淚道激光聯合置管治療，取管后再阻塞9mo。納入標準：(1)術前行鼻內鏡檢查，無鼻中隔嚴重偏曲、鼻腔腫瘤；(2)術前行眼眶CT檢查，無眶骨骨折、淚囊腫物、結石及鼻部腦膜腦膨出等；(3)術前行淚道沖洗探通，無淚小管膜性阻塞；(4)術前行淚道沖洗，下淚小點沖洗原路反流，或同時存在上淚小點沖洗原路反流；行淚道探通時，探針可觸及軟性組織，但無法觸及骨性組織；(5)淚小管阻塞位置距淚小點>6.5mm。排除先天性淚小管缺失、淚小管完全阻塞、淚小管腫瘤及淚小管阻塞位置距淚小點<6.5mm者。本研究經醫院倫理委員會批準同意，且患者或其家屬術前均同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均在神經阻滯麻醉聯合表面麻醉下行鼻內鏡下淚囊鼻腔造口、淚小管開放聯合引流管置入術。

1.2.1.1改良鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術以1%丁卡因+0.1%腎上腺素棉片混合液行中鼻甲、中鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉，眶下神經、篩前神經及鼻腔外側壁黏骨膜2%利多卡因(加1∶100000腎上腺素注射液)麻醉。首先，根據橫斷位、冠狀位CT圖片及淚囊在鼻腔外側壁的投影，確定淚囊的基本位置。在鼻腔外側壁，以鉤突為后界，自中鼻甲腋前上起，以15號手術圓刀片切開鼻腔外側壁黏骨膜,用帶吸引器的骨膜剝離子沿上頜骨向眶內后剝離鼻黏膜，暴露淚頜線、半月裂，必要時開放前組篩竇。用咬骨鉗咬除部分淚骨及上頜骨額突，形成一大小約10mm×12mm骨窗，骨窗高度以淚道探針從下淚小點、淚小管探入淚總管后，淚總管投影位于骨窗內為宜。用磨鉆將上頜骨額突邊緣骨質磨光滑，充分暴露淚囊內側壁及頂壁。切割器切除剝離的鼻黏膜，留取的高度以不高于中鼻甲為宜。3.2mm角膜穿刺刀，自淚囊內側壁緊靠上頜骨額突骨緣處做一縱形行全層切口，兩端用組織剪垂直剪開，長度上至淚總管水平以上，以能充分暴露淚總管位置為宜，下至鼻淚管開口，將淚囊瓣下瓣邊緣用明膠海綿壓入半月裂或前組篩竇方向，與其內的黏膜相對和，淚囊瓣與鼻黏膜瓣之間隔以明膠海綿。

1.2.1.2淚小管開放聯合引流管置入術淚囊瓣制作完成后，用8號淚道探針自下淚小點探入淚小管，并稍用力頂起阻塞端淚小管，使得正常段淚小管管壁最大限度貼近淚囊壁，鼻內鏡下在淚囊壁隆起最高處，用剝離子輕觸隆起處，可以觸及淚道探針縱軸，3.2mm角膜刀沿探針縱軸方向切開淚囊壁及正常段淚小管管壁，暴露探針，并充分開放正常段淚小管，將開放的淚小管壁向兩側鋪開，術中可見開放的淚小管內壁光滑；上淚小管開放步驟同下淚小管。從上下淚小點注入慶大霉素、地塞米松混合液的生理鹽水，確認淚小管通暢后，取淚道引流管(型號Fr2)，兩端分別從上下淚小點、淚小管順行置入，兩端在鼻腔內打結，調整上下淚小點處的引流管，使其處于適當的松緊度，淚小管內及造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.2術后處理及隨訪術后酌情使用止血藥物減少或預防出血，根據情況全身可給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mg靜脈滴注3d，減輕術后淚道系統反應；術后第1d開始，采用賽洛唑啉噴劑噴鼻，2次/d，氟米龍眼液(0.1%)點術眼，2次/d。術后 3wk內禁止擤鼻。術后2wk，用配有慶大霉素、地塞米松混合液的生理鹽水沖洗淚道，然后于淚小管內、淚囊造口區注入妥布霉素地塞米松眼膏。術后1、2mo，鼻內鏡下清理鼻腔內血塊、分泌物及引流管周圍增生肉芽組織。所有患者均于術后2～3mo拔管，拔管前行淚道沖洗，拔管后淚小管內、淚囊造口處再次注入妥布霉素地塞米松眼膏。隨后每月復查鼻腔并沖洗淚道1次。隨訪 6～12(平均7.3±2.2)mo，觀察臨床療效及并發癥發生情況。

臨床療效評定標準：(1)治愈：無淚溢癥狀，沖洗淚道通暢；(2)好轉：淚溢癥狀改善，沖洗淚道通暢，但有部分反流，無分泌物；(3)無效：溢淚癥狀無緩解，淚道沖洗不通。治愈和好轉視為有效，總有效率=(治愈眼數+好轉眼數)/總眼數×100%。

2 結果

2.1臨床療效本研究納入患者52例61眼鼻內鏡下淚小管阻塞全部開放，術中淚小管再通61眼(100%)。拔管后末次隨訪，52眼治愈(85%)，5眼好轉(8%)，4眼無效(7%)，總有效率93%。其中，術后2mo后拔管時12眼引流管邊緣有肉芽組織增生，摘除肉芽組織后，淚小管內及淚囊造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏，處理后均未再發造口處肉芽組織。

2.2并發癥情況本組患者術中出血8眼，主要為骨窗相對較大、較高(高于淚總管水平)，損傷篩前動脈分支所致，通過壓迫止血或電凝止血均得到有效控制；術后眼瞼水腫4眼，表現為眼瞼青紫腫脹，可能與手術時間相對長有關，給予對癥處理，1wk后青紫腫脹基本消退。本組患者術中、術后均未出現嚴重并發癥。

3 討論

淚小管阻塞是臨床常見的淚道阻塞性疾病，治療頗為棘手，尤其是近端淚小管阻塞。治療仍然以手術為主，目前較普遍的治療方法為淚道激光聯合置管術、球囊擴張術及內窺鏡下淚囊鼻腔吻合(dacryocystorhinostomy，DCR)聯合淚小管環鉆術。激光是一種微創的治療方法[2-3]，可以同時置入硅膠管，易為患者接受，但1a內有效率為43%～84%，遠期可能會更低；而球囊擴張術，有研究經過36mo的隨訪發現，有效率為57.1%[4]；內窺鏡下DCR聯合淚小管環鉆術由Haefliger等[5]提出，同時聯合置入硅膠管，術后6mo拔管，治療淚小管阻塞成功率達76%～80.6%[6]。

本研究采用鼻內鏡下淚小管開放聯合引流管置入術治療近端淚小管阻塞總有效率為93%，較其他手術方式成功率高，可能原因為其他手術方式主要為疏通阻塞段淚小管，或同時聯合置管，但在疏通過程中容易發生淚小管熱損傷和機械性損傷，常常導致淚小管粘連閉鎖，淚道硅膠管的長期放置也會造成開口周圍肉芽組織增生，拔管后淚管易粘連閉鎖[7]；而鼻內鏡下淚小管開放術采取避開阻塞段淚小管，開放正常段淚小管，既不會對淚小管造成熱損傷，也沒有造成機械性損傷，同時置入引流管，根據正常段淚小管管壁黏膜與正常淚囊內壁黏膜之間組織上皮化時間，及時取出引流管。也有學者避開淚小管，采用結膜囊淚囊吻合術治療淚小管阻塞[8]，總體成功率高達95%。我們總結手術經驗，分析手術成功率高的原因主要有三個方面：(1)手術方式的改進；(2)合理掌握引流管拔除時間；(3)引流管拔除后的有效處理。

3.1手術方式的改進

3.1.1淚囊鼻腔造口術中鼻黏膜瓣及淚囊瓣處理方式的改進鼻黏膜瓣及淚囊瓣處理的合適與否，將會影響整個手術的成敗。如果淚囊瓣處理的不恰當，會使得淚囊瓣卷曲粘連閉合，可使得鼻黏膜快速覆蓋整個造口處。本研究中，鼻黏膜瓣留取的高度以不高于中鼻甲邊緣為宜，剩余的全部切除，同時充分暴露鉤突與篩泡之間的裂隙，將制作好的淚囊瓣，用明膠海綿將其邊緣壓入裂隙內，并將淚囊瓣與鼻黏膜瓣隔開一定的間隙，壓入裂隙內的淚囊瓣與裂隙內的黏膜粘連愈合，避免淚囊瓣卷曲；被明膠海綿與淚囊瓣隔開的鼻黏膜，讓其斷端內外壁的黏膜自行愈合，避免鼻黏膜增生覆蓋造口處淚囊瓣；而目前國內常見的鼻黏膜瓣及淚囊瓣處理主要是保留鼻黏膜瓣[9-10]，也有學者切除部分鼻黏膜瓣[11-12]。鼻黏膜瓣保留有很多優點，但鼻黏膜瓣生長較快，如果處理不當，可以在短期內生長覆蓋淚囊瓣，甚至整個造口處，造成手術失敗。

3.1.2淚小管開放方式的改進本研究中，在淚囊瓣制作完成后，用8號淚道探針自下(或上)淚小點探入淚小管，并稍用力頂起阻塞端淚小管，使得正常段淚小管管壁最大限度貼近淚囊壁，3.2mm角膜刀沿探針縱軸方向切開淚囊壁及正常段淚小管管壁，避開阻塞段淚小管，充分暴露正常淚小管即可，盡最大可能減少對淚囊及淚小管周圍組織的損傷，盡可能減少術后反應。也有文獻報道，用淚道探針頂起淚小管后，將阻塞組織切開，直至暴露淚小管，同時切除周圍瘢痕組織[13]，而切除瘢痕組織將會損傷淚小管，形成瘢痕，牽拉扭曲淚小管，阻礙淚液的引流[14]。

3.2合理掌握引流管拔除時間引流管置入對于淚管開放術起了重要的作用，具有支撐、擴展淚道，預防瘢痕形成，壓迫淚管開放處周邊黏膜，防止炎癥、血凝塊等引起的肉芽組織增生等作用，避免引起淚管再次阻塞。而適時拔除引流管也同樣重要。EL-Essawy[15]研究及相關報道[16]均指出，拔管時間早于6wk會顯著增加淚道義管植入術再次手術的幾率。也有報道稱，引流管過早脫落，阻塞部位黏膜修復未充分完成，淚道黏膜會因收縮而再次發生粘連阻塞[17]。本研究中，引流管置入約4wk時，部分患者引流管周圍發現肉芽組織增生，說明此時黏膜未充分修復，而2mo以后，未見明顯肉芽組織增生。為此，我們將引流管拔除時間調整為術后2～3mo，在此期間，淚小管開放段管壁與淚囊壁之間的非黏膜化區域已基本上皮化。同時，引流管拔除之前，調整好引流管的松緊度，避免上下淚小點及淚小管的撕裂。

3.3引流管拔除后的有效處理淚小管內引流管拔除后，清除淚小管開口周邊部分泌物、血痂及肉芽組織，給予混有慶大霉素、地塞米松液的生理鹽水沖洗淚道，同時在淚小管及淚囊造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏，減輕淚小管開口周圍黏膜充血水腫，避免淚小管開口粘連閉合。

綜上，鼻內鏡下淚小管開放聯合引流管置入術治療近端淚小管阻塞，術中定位精準，可以盡可能減少損傷，有效率高，并發癥少，安全可行。雖然本組患者手術有效率較高，但由于本研究觀察時間仍不夠長(6～12mo)，病例數較少，在遠期療效方面還有待進一步進行大樣本、長時間的臨床觀察。