潰瘍性結腸炎的中西醫治療進展

辜琦淋 何德才

據劉篤佳等[1]在2017年進行的一項關于UC的流行病學調查顯示：地區經濟發展與本病的發病率緊密相關，且隨著經濟水平的不斷提高，其發病率也逐漸增加。該研究還指出，除了遺傳、環境、飲食等因素，地域因素、兒童早期暴露、腸道菌群分布以及母乳喂養也和潰瘍性結腸炎密切相關。

1 中醫治療

1.1 中藥保留灌腸陳文競等[2]選用柳氮磺吡啶腸溶片作為對照組，觀察組在對照組基礎上使用白頭翁湯加減制作成中藥湯劑保留灌腸，對比分析2組治療潰瘍性結腸炎的效果。對照組柳氮磺吡啶腸溶片，起始劑量為每天2～3 g，分3～4次服用，逐漸增量至每天4～5 g，癥狀緩解后逐漸減量，維持在每天1.5～2 g。觀察組除使用柳氮磺吡啶腸溶片外，還加用中藥湯劑灌腸(白頭翁30 g，黃連、黃柏、秦皮、苦參各20 g)，水煎100～150 ml，每晚臨睡前灌腸1次，保留8 h，30 d后評價療效。結果顯示，觀察組的有效率優于對照組(P<0.05)。結論認為，加用中藥白頭翁湯加減，制成湯劑用來保留灌腸，治療潰瘍性結腸炎可提高有效率，降低復發率。何鎮文等[3]將116例潰瘍性結腸炎患者平均分為觀察組和對照組各58例，同樣應用保留灌腸的方法，觀察組使用復方白及液(白及30 g，黃連10 g，仙鶴草15 g，白頭翁15 g，黃柏10 g，地榆15 g，薏苡仁20 g，三七3 g)，而對照組采用柳氮磺胺吡啶1 g+0.9%氯化鈉注射液60 ml。2組藥液溫度均在37 ℃左右，睡前保留灌腸。一個療程2周，4周后觀察療效。結果顯示，觀察組總有效率為96.6%，對照組為72.4%，2組比較有顯著差異(P<0.05)。得出結論，復方白及液保留灌腸治療慢性潰瘍性結腸炎效果優于柳氮磺胺吡啶保留灌腸。

1.2 經典方劑內服王萍麗[4]為了觀察芍藥湯合葛根芩連湯治療潰瘍性結腸炎腸腑濕熱證的臨床療效，將96例潰瘍性結腸炎腸腑濕熱證患者分為研究組和對照組，2組各48例，研究組口服芍藥湯合葛根芩連湯加減湯劑，對照組口服美沙拉嗪治療，1個月后評估療效。結果顯示，研究組總有效率高于對照組 (P<0.05)。因此認為芍藥湯合葛根芩連湯可明顯改善潰瘍性結腸炎腸腑濕熱證患者的腸道炎癥反應，提高其免疫機能，緩解癥狀，療效確切。楊玉剛[5]將200例患者隨機分成對照組和觀察組各100例，對照組口服美沙拉嗪緩釋片治療， 每天4次，每次1 g，口服，2個月為一個療程。觀察組在對照組的基礎上加用甘草瀉心湯治療(炙甘草12 g，半夏、黨參、干姜、黃芩各9 g，大棗6 g，黃連3 g。水煎400 ml，早晚各空腹服用200 ml，2個月為一個療程)。2個月后觀察2組患者相關炎性指標水平和中醫證候積分。分析后認為，經治療，2組患者TNF-α、IL-6水平較治療前顯著降低，觀察組低于對照組，而2組患者治療后的IL-10水平較治療前明顯上升，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者的腹痛、腹瀉、里急后重、黏液血便以及總中醫證候積分在治療后均有明顯降低，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此得出結論，甘草瀉心湯水煎內服治療潰瘍性結腸炎可改善患者相關炎性指標水平，減輕臨床癥狀，比單用美沙拉嗪效果更好，值得臨床推廣應用。

1.3 名老中醫經驗李佃貴等[6]在長期的臨床實踐中創立了“濁毒”理論，認為濁毒既是致病因素，也是病理產物，濁毒內蘊是病機的關鍵所在，貫穿潰瘍性結腸炎發展全程，因此治療原則重在化濁解毒。李佃貴教授將化濁解毒貫穿潰瘍性結腸炎治療全過程的同時，又將整個病程分為發作期和緩解期。發作期以濁毒、實證為主，多表現為腹痛、里急后重、下利膿血，發熱、口干口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數。發作期的治則是清熱化濁解毒，腹痛甚者，用徐長卿、延胡索等藥活血化瘀，通絡止痛；下利膿血較多者，以藿香、佩蘭等藥健脾祛濕，化濁解毒；有發熱者可加連翹、梔子、黃連等清熱解毒疏風。脾腎兩虛是緩解期的主要病機，多因濁毒內蘊，病程日久，遷延不愈，耗氣傷陰，致脾腎兩虛，治則為健脾益腎。緩解期患者用藥宜溫通補腎、收斂固澀，忌燥烈傷津，耗氣動血。若見腰膝酸軟，加牛膝配山萸肉以補腎益精、安五臟，山萸肉可止久瀉，改善腸道炎癥；若見頭暈耳鳴，加桑寄生、菟絲子、女貞子以填精補髓；若見肛門墜脹、下利白色黏液者，選升麻、木香去濁收斂，佐以肉豆蔻以溫腸止瀉。據張焱東等[7]介紹，彭作英教授通過數十年的臨床摸索，將潰瘍性結腸炎的臨床表現歸納總結為濕熱蘊毒、脾虛濕盛、脾虛肝旺3個證型。(1)濕熱蘊毒：臨床主要表現為發熱、腹瀉、里急后重、黏液膿血便，舌黃膩、脈滑數。治則：清熱利濕，疏通氣滯。方藥：白頭翁湯加減：白頭翁10 g，秦皮10 g，木香20 g，黃連10 g，黃柏10 g，車前子12 g，白芍10 g，枳殼10 g，水煎，早晚服。(2)脾虛濕盛：臨床主要表現為大便稀溏，日久不愈，進食稍有油膩則便次增加，黏液膿血便、完谷不化，納呆痞悶，面色黃，神疲，少氣懶言，舌淡脈細弱。治以健脾除濕，調中止瀉。方選參苓白術散加減：黨參10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，薏苡仁15 g，陳皮10 g，麩炒白術10 g，葛根10 g，木香10 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，水煎，早晚服。(3)脾虛肝旺：臨床主要表現為腹瀉與情緒有關，腹痛即瀉，腹瀉后疼痛有所減輕，或伴里急后重，胸脅脹痛，胸脘痞悶，進食減少，矢氣多，苔薄白，脈弦細。治法為抑木扶土，理氣止痛。方藥：痛瀉要方加減：陳皮10 g，白術10 g，白芍12 g，防風10 g，薏苡仁12 g，柴胡10 g，葛根10 g，焦山楂10 g，枳殼10 g，水煎，早晚服。彭作英教授認為治療本病應著力于病機這個“本”，其遣方用藥嚴謹，擁有自己獨特的治療特色。

1.4 中醫針灸陳武等[8]以48例慢性潰瘍性結腸炎患者為研究對象，隨機分成對照組和觀察組各24例。對照組口服美沙拉嗪，每次服用1～2 g，每天3次，2周一個療程。觀察組采用中醫針灸治療，觀察組患者根據其癥狀、舌脈，辨證為脾腎陽虛型、脾虛氣陷型、氣血瘀滯型和濕熱郁結型。脾腎陽虛型，當活血化瘀、溫脾補腎，重在天樞穴施灸，每天2次，并對肝俞行斜刺，0.5～0.8寸；脾虛氣陷型，治則為補氣健脾，雙側足三里注射鹿茸注射液，并對天樞、上巨虛等施針，直刺0.5～1.2寸；氣滯血瘀型，重在活血化瘀，對天樞穴施針，直刺0.8～1.2寸，并對三陰交、足三里、長強行針，直刺1.0～1.5寸，留針15 min左右，每天1次；濕熱郁結型，以清熱燥濕為治則，對天樞、足三里、上巨虛施針，直刺，每天1次，2周為一個療程。結果顯示觀察組治療總有效率為100.0% ，對照組總有效率為83.33%，觀察組不良反應發生率為4.17%，對照組為25.00% ，差異有統計學意義(P<0.05)。最后得出結論，中醫針灸治療潰瘍性結腸炎，效果較好，不良反應較少，值得廣泛應用。

2 西醫治療

2.1 保守治療根據《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年，北京)》[9]，潰瘍性結腸炎可以分為活動期和緩解期，活動期又根據病情輕重程度分為輕、中、重三度。

2.1.1 活動期(1)輕度：氨基水楊酸制劑是治療輕度潰瘍性結腸炎的主要藥物，如柳氮磺吡啶和不同類型的5-氨基水楊酸制劑。兩者療效相似，但柳氮磺吡啶的不良反應較5-氨基水楊酸制劑多見。對氨基水楊酸制劑無效者，可改用口服全身作用激素。(2)中度：中度潰瘍性結腸炎的主要藥物仍然是氨基水楊酸制劑。氨基水楊酸制劑療效不佳，尤其是病變廣泛者，應及時應用口服全身作用激素，按潑尼松0.75～1 mg/kg/d給藥。激素治療無效或激素依賴者可使用硫嘌呤類藥物如硫唑嘌呤和6-硫基嘌呤。沙利度胺適用于難治性潰瘍性結腸炎，但不作為首選藥物。當以上藥物無效或不能耐受者，可選用英夫利西單克隆抗體(IFX)。陳白莉等[10]通過一項雙盲、隨機、安慰劑對照研究，將符合納入標準的中重度潰瘍性結腸炎患者隨機分為英夫利西單抗組和安慰劑組，分別接受靜脈注射5 mg/kg英夫利西單抗治療或安慰劑治療，療程為26周。結果發現第8周英夫利西單抗組的臨床應答率和黏膜愈合率更高，第26周的臨床緩解率更高，且研究期間無嚴重不良事件發生。證實5 mg/kg英夫利西單抗對中重度潰瘍性結腸炎的治療是安全有效的。我國有多中心初步研究顯示，選擇性白細胞吸附療法對于輕中度潰瘍性結腸炎也有一定療效。楊翠萍等[11]回顧性研究分析了2015年1月—2017年6月在上海市第一人民醫院接受選擇性白細胞吸附療法的13例患者，對比一個療程(5周)前后患者的臨床疾病活動指數、內鏡活動指數和實驗室檢驗數據，得出結論，選擇性白細胞吸附療法治療潰瘍性結腸炎安全有效。(3)重度：重度潰瘍性結腸炎病情進展快，處理不當會危及生命，應住院積極治療。①一般治療：需注意補液，維持電解質、酸堿平衡。②靜脈使用糖皮質激素是首選治療。可選用甲潑尼龍每天40～60 mg，或氫化潑尼松每天300～400 mg，劑量太小易導致療效差，但劑量太大也對增加療效沒有任何好處。③治療方案的更換：足量激素靜脈治療3 d后仍不顯效者，應更換藥物治療，更換藥物后4～7 d仍無效者，應及時手術治療。④預防和治療血栓：文獻顯示重度潰瘍性結腸炎活動期時，血栓形成風險增加，因此建議預防性使用低分子肝素降低風險。柳婧等[12]在全國多個中心進行了一項回顧性研究，調查中國炎癥性腸病患者的血栓發生率、血栓篩查及預防性抗血栓現狀，最后認為該調查中患者的血栓發生率與國外相似，但對中國患者的血栓篩查及預防普遍不足。⑤合并機會性感染：對于重度潰瘍性結腸炎患者，尤其是激素無效時要警惕機會性感染，一旦發生，應積極治療。

2.1.2 緩解期除了輕度初發患者、很少復發且復發為輕度患者以外，都應接受維持治療。不能使用激素作為維持治療用藥，可選用氨基水楊酸制劑、硫嘌呤類藥物、英夫利西單克隆抗體作為緩解期維持治療用藥。氨基水楊酸制劑的療程為一般為3～5年，病情重者甚至需要更長時間，對硫嘌呤類藥物、英夫利西單克隆抗體的療程尚未達成共識。

2.2 手術治療(1)絕對指征：隨著藥物治療的不斷發展，消化道大出血、腸穿孔等并發癥逐漸減少。一旦出現出血、穿孔、癌變或疑似癌變，均應及時手術治療。(2)相對指征：①積極保守治療無效的重度潰瘍性結腸炎：足量激素靜脈治療3 d后仍然無效者，應更換藥物治療，或直接轉為手術治療，若更換藥物后4～7 d無效者，更應及時手術治療。②中毒性巨結腸：其特點是結腸節段性的甚至全程非梗阻性擴張并伴有全身毒性反應，腹部影像學檢查提示結腸直徑≥5.5 cm即認為存在結腸擴張。大部分指南都建議在患者一般情況較好，尚未合并腸穿孔時，及早手術，以免情況惡化后被動手術。③藥物治療效果較差或病情嚴重，影響到患者的生存質量者，可考慮手術治療。

3 小結

隨著經濟社會的不斷發展，潰瘍性結腸炎的發病率也逐年升高。其治療周期較長，病情復雜。積極的藥物保守治療有一定的療效，但也有少部分病例需要手術治療。總的來說，中西醫結合治療本病，比單用中醫或西醫能收到更好的效果。近年來，不斷有新的西藥和新的中醫藥理論出現并指導臨床，提高了臨床療效，也為潰瘍性結腸炎的治療帶來了更多的選擇，相信未來治療該病的臨床效果會越來越好。