地西他濱聯合改良CAG 及外周造血干細胞移植治療兒童難治急性髓系白血病1 例報告

柴麗娜，竇立萍，靖 彧，潘玉玲，馮 晨

解放軍總醫院第一醫學中心，北京 100853 1 兒科；2 血液科；3 檢驗科

兒童急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是造血系統髓系細胞分化發育過程中不同階段的造血祖細胞惡變轉化而來的一組疾病群，其起源分別來自粒細胞系、單核細胞系、紅細胞系或巨核細胞系，占小兒白血病的20% ～ 25%[1]。近年來，隨著治療策略和方法的不斷改進及創新，其5 年無病生存率已得到顯著提高。但難治或復發AML 患兒的臨床緩解率低，治療仍是一大難題。經過標準方案治療2 個療程無效的初治病例即為難治性AML[2]，難治AML 患兒常已接受多個療程強烈化療，各組織器官存在一定毒性累積，難以繼續耐受強烈化療，需較溫和的治療以獲得緩解，為造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)創造機會。參照借鑒地西他濱(decitabine，DAC)+改良CAG 治療成人復發難治AML 患者的經驗及既往地西他濱應用于兒童AML 誘導化療的有效性[3-6]，我們對1 例DEKCAN 融合基因陽性、高危難治急性髓系白血病患兒嘗試應用地西他濱聯合改良CAG 方案及單倍體相合外周造血干細胞移植。現對其臨床特點、治療經過及不良反應進行回顧性分析，分享診治經驗。

病例資料

1 病史 患兒男，9 歲，因“間斷發熱2 個月、雙膝關節及下肢紅腫1 周”于2019 年2 月15 日入我中心。入院前2 個月患兒出現發熱，體溫最高39℃，伴納差，無咳嗽、流涕，無吐瀉，無牙齦出血、便血，無關節腫痛等癥狀。1 周前再次出現發熱，并出現雙膝關節紅腫、伴疼痛，下肢皮膚大面積紅色皮疹，4 d 前(2019 年2 月11 日)于當地兒童醫院住院。查血常規：血紅蛋白76 g/L，白細胞14.29×109/L，中性粒細胞20%，淋巴細胞20.6%，血小板86×109/L，C 反應蛋白(C-reactive protein，CRP) 2.7 mg/dL。骨髓形態學示急性髓系白血病M4b 型。當地醫院診斷“急性髓系白血病？雙小腿軟組織感染？”。予抗感染等對癥治療，發熱無緩解，下肢皮疹及腫痛加重，不能行走。為進一步診治，2019 年2 月15 日急診轉入我中心。患兒系其母親第3 胎第2 產，足月順產，出生體質量4 kg，否認缺氧窒息史，生長發育同正常同齡兒。生于新疆烏魯木齊市，久居于當地，父母非近親婚配，均體健，有1 姐姐體健，爺爺因“急性白血病”2016 年去世，否認傳染病及家族遺傳病史。

2 體格檢查 體溫36.7℃，脈搏92/min，呼吸19次/min， 血 壓100/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，精神可，貧血貌，雙下肢可見5 cm×5 cm紅色皮疹，皮疹處皮溫高，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺及神經系統查體無特殊，腹軟，肝脾肋下未觸及，關節活動正常。

3 輔助檢查 1)骨髓MICM 分型。骨髓形態學：骨髓增生明顯活躍，髓系原始細胞、幼稚單核細胞占50.4%；原始、幼稚細胞化學染色：POX 陽性率21%，CE 陽性率17%，NAE 陽性率42%，NaF 抑制后陽性率20%，PAS 陽性率93%；外周血涂片：髓系原始細胞占48%；意見：急性髓系白血病，分型多考慮M4(圖1)。2)流式測白血病免疫分型示：48.29%細胞(占全部有核細胞)表達CD117、HLA-DR dim、CD38、Tim-3、CD123、CD96、CD13、CD33，部分表達CD34、CD64，不表達CD7、CD56 等，為惡性髓系幼稚細胞，考慮為AML，M2 或M4 可能性大。3)染色體核型：46，XY，t(6，9)(p23；q34)[20]/46XY。4)白血病64種融合基因篩查：DEK-CAN 融合基因陽性。5)腦脊液中白血病細胞及白血病微小殘留檢測未見異常，頭顱MRI、心電圖、心臟超聲、腹部B 超、睪丸超聲未見異常。

4 診斷 依據FAB 協作組提出的AML 形態學診斷標準，患兒診斷為急性髓系白血病M4b 型，按照CCLG-2016 AML(除M3)方案危險度評估標準，因具有預后不良的遺傳學標記t(6，9)/DEK-CAN，入高危組。

圖 1 骨髓細胞形態(10×100瑞氏染色)：骨髓增生明顯活躍，原單+ 幼單占50.4%Fig. 1 Morphology of bone marrow cell (10×100 wright stain):Bone marrow hyperplasia is significantly active, primitive monocytes and naive monocytes account for 50.4%

5 治療 1)化療方案：第1 療程CAG 方案：阿柔比星14 mg/m2，1次/d×4 d；阿糖胞苷10 mg/(m2·d)，1 次/12 h×14，d1 ～ d14；聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子(PEG-rhG-CSF) 0.1 mg/kg 皮下注射(d1)，腰椎穿刺+三聯鞘注(d1)。第2 療程DAE方案：阿糖胞苷100 mg/m21 次/d×7，d1 ～ d7；柔紅霉素40 mg/m21 次/2 d，d1、d3、d5；依托泊苷100 mg/m21 次/d×5，d1 ～ d5；d1、d14 腰椎穿刺+三聯鞘注。第3 療程DAE 方案：同第2 療程。第4 療程地西他濱+改良CAG 方案：地西他濱20 mg/m21 次/d×5，d1 ～ d5；阿柔比星20 mg/m21 次/2 d，d1、d3、d5；阿糖胞苷100 mg/m21 次/d×5，d1 ～ d5；PEG-rhG-CSF 0.1mg/kg 皮下注射(d1)。2)親緣HLA 半相合異基因外周造血干細胞移植預處理方案：地西他濱(20 mg/m21 次/d×5)+改良BU/CY+ATG(白消安/環磷酰胺+抗胸腺細胞球蛋白)；-4 d 供者開始動員，共4 d，0 d 回輸患兒父親單倍體外周造血干細胞。環孢素+驍悉+氨甲蝶呤三聯預防移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)。預防性D+DLI(供者淋巴細胞回輸)降低復發風險。3)支持治療：血小板低于20×109/L時輸入去白細胞機采血小板，血紅蛋白低于70 g/L時輸注去白細胞紅細胞。存在發熱等感染征象應用廣譜抗生素，并長期口服復方磺胺甲惡唑預防卡氏肺囊蟲肺炎，抗生素治療3 d 體溫不降，結合真菌感染證據加用抗真菌治療。

6 化療療效評估 完全緩解(complete remission，CR)：骨髓增生正常，幼稚粒細胞≤5%；部分緩解(partial remission，PR)：骨髓增生正常，幼稚粒細胞6% ～ 19%；未緩解(no remission，NR)：骨髓幼稚粒細胞≥20%。評估時間點：誘導治療d21和(或)d28，以d28 為準。患兒經3 個療程化療骨髓未緩解，第4 療程化療后達CR。見表1。

7 化療不良反應 按WHO 化療藥物毒性反應分度標準，4 次誘導方案化療期間均出現了Ⅳ度骨髓抑制，其中第1 療程CAG 期間合并PICC 血栓伴軟組織感染，第2 療程DAE 化療期間出現了藥疹。地西他濱+改良CAG 化療主要的不良反應為Ⅳ度骨髓抑制，患兒粒細胞缺乏持續20 d，共輸注紅細胞1 U、血小板2 U，無發熱、感染、出血等嚴重并發癥，未見胃腸道、心、肝、腎損害等不良反應。地西他濱+改良CAG 方案與CAG、DAE 方案藥物毒性反應比較見表2。

8 單倍體相合外周造血干細胞回輸結果 共收集供者干細胞206 mL，患兒輸注181 mL，凍存25 mL。細胞計數2.19×109/mL，單個核細胞MNC 96%，CD34+1.47%，拒染率100%，患兒體質量26 kg，患兒回輸的單個核細胞MNC 數量為14.64×108/kg，CD34+細胞數量為22.41×106/kg，輸注過程順利。回輸后+5 d 出現發熱，+10 d 腹痛腹瀉、肝功異常，經抗感染、止瀉、保肝等治療好轉，+20 d 雙足出現皮疹，后自行消退，+26 患兒血象植入穩定，+28 骨髓嵌合體檢測提示：與供者基因型相同，為100%供者嵌合型。移植期間無急性GVHD 表現，+30 d 出院。門診隨訪截至2020 年9 月，患兒骨髓持續處于緩解狀態。

表2 DCAG 與CAG、DAE 誘導化療不良反應比較

討 論

高危難治的AML 多存在染色體畸變導致的融合基因形成。t(6，9)(p23；q34)染色體易位可產生特異性DEK-CAN 融合基因，在急性髓系白血病中預后不良[7]。2008 年修訂的WHO AML 分類標準中 已 將AML 伴t(6，9)(p23；q34)/DEK-CAN 定 義為獨立類型。FAB 分型中此類AML 多見于M2 和M4，也見于M1 和MDS，發生率為0.5% ～ 4%，初發期及CR 期伴有該融合基因表達的患兒對治療反應差，生存期短，再發后100%死亡[1]。本例通過標準的CAG、2 次DAE 誘導化療，骨髓均未緩解，且DEK-CAN 持續陽性，給治療帶來困難。

地西他濱是胞嘧啶的類似物，屬于一種特異性的甲基轉移酶抑制劑，可與DNA 甲基轉移酶共價結合抑制其酶活性，使DNA 去甲基化，從而使抑癌基因重新表達[8]。地西他濱治療成人MDS 以及AML 有廣泛的研究，2009 年于我國上市，目前多被用于治療MDS 及老年AML，顯示出了很好的療效，但缺乏兒科經驗。2017 年首次報道了初診AML 患兒誘導化療前應用地西他濱的有效性[6]。該項研究將24 例初診患兒隨機分為DAC+DAE 組(10 例) 和DAE 組(14 例)，DAC+DAE 組 為DAE誘導化療前先應用DAC，20 mg/(m2·d)，靜滴1 h以上，d1 ～ d5；另外14 例直接應用DAE 誘導化療，結果表明DAC 對初診AML 患兒有效，而且對預后較差核型患兒更有效。此外，辛辛那提兒童醫學中心一項臨床回顧性研究中，8 例難治復發AML患兒進行了平均3 個周期的小劑量地西他濱治療，每個周期給予5 d 或10 d 的20 mg/(m2·d)靜脈用藥，3 例(38%)獲得CR，6 例PR，其中應用2.5 個周期患兒反應率最高；4 例患者隨后接受了HSCT，2例處于長期CR 狀態，臨床中除了粒細胞減少，未見其他嚴重的不良反應，這表明DAC 對難治復發AML 患兒的有效性[9]。此外，國內2015 年和2017年分別報道的隨機對照臨床實驗中，均表明DAC+減量FLAG(氟達拉濱+阿糖胞苷+G-CSF)治療兒童難治復發AML，CR 率均高于對照組[10-11]。

表1 四次誘導化療療效評估

G-CSF 預激的CAG 方案應用于治療復發、難治AML，因化療強度不大，目前已廣泛應用于復發難治、低增生及老年AML 的治療。但完全緩解率僅能達到50%左右。我中心血液科報道了地西他濱聯合改良CAG 方案治療復發、難治成人AML 患者獲得了較高的緩解率，且并發癥較少，其中5 例化療后進行了單倍體相合外周血淋巴細胞回輸免疫治療，總有效率100%，其中4 例CR，1 例PR[3-4]。

我們嘗試對本例患兒采用地西他濱+改良CAG 方案化療。G-CSF 應用于AML 機制在于可促使更多的AML 細胞進入增殖旺盛的S 期，從而增強其他兩種化療藥物對腫瘤細胞的殺傷作用。聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子(pegylated recombinant human granulocyte colony stimulating factor，PEG-rhG-CSF)是一種長效的粒細胞集落刺激因子，每個治療周期只需注射1 次。Cesaro等[12]的一項包含61 例Ⅲ期、多中心、隨機開放性臨床研究顯示PEG-rhG-CSF(0.1 mg/kg 單次皮下注射)應用于外周造血干細胞移植后的淋巴瘤/白血病及實體瘤患兒，與重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF) 5μg/(kg·d)連續皮下注射9 d 比較，其安全性、療效及不良反應無顯著差異。Fox等[13]的一項針對兒童/青壯年肉瘤患兒隨機對照試驗顯示，在接受劑量依賴的相同化療方案后，試驗組與對照組分別應用PEG-rhG-CSF 與rhGCSF，PEG-rhG-CSF 單次給藥耐受性好，在減少粒細胞缺乏持續時間、粒缺伴發熱及感染發生等方面與rhG-CSF 同樣有效。PEG-rhG-CSF 優勢在于其能降低血漿清除率，延長半衰期，僅需一次注射，可減少痛苦，提高兒童依從性。因此，與以往報道的成人CAG 方案不同，本例患兒粒細胞刺激因子選用PEG-rhG-CSF。本例結果顯示，d21、d28 患兒骨髓均獲得CR，MRD 陰性，DEK-CAN融合基因轉陰。治療過程中主要不良反應為Ⅳ度骨髓抑制，未發生嚴重不良反應。

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT) 是 治 療AML尤其是難治/復發AML 的有效治療手段，隨著移植方案的改良及支持治療的發展，患者生存率逐年提高。在國內，同胞HLA 配型相合供者少，親緣單倍型供者移植方案日趨成熟。北京大學人民醫院對兒童白血病的一項長期臨床研究顯示，親緣半相合HSCT 與HLA 相合親緣HSCT 療效相當[14]。國家兒童醫學中心北京兒童醫院的一項針對46 例AML 患兒進行allo-HSCT 的研究中，單倍體相合供者27 例，其與配型相合供者預后相當，差異無統計學意義，且單倍型供者的總生存率高于配型相合供者[15]。萬媛媛[16]總結了地西他濱在HSCT前應用的有效性，更多的報道提示對難治復發AML 患兒應用地西他濱作為清髓預處理方案的一部分是安全的，可能是一個有效的治療選擇[5]。本例患兒經過誘導治療后即開始進行親緣HLA 配型，干細胞來源為其父親單倍體相合外周造血干細胞。預處理前加用了5 d 小劑量地西他濱，整個移植過程相對順利，未發生嚴重GVHD。目前為移植后1年余，定期進行骨髓形態學、MRD 及DEK-CAN監測，骨髓處于分子水平緩解狀態，尚在觀察隨訪中。總之，應用地西他濱聯合改良CAG 及預處理前加用地西他濱的造血干細胞移植方案，使本例AML 患兒臨床獲益。提示地西他濱在兒童難治或復發AML 治療中具有潛在價值，可能提高臨床緩解率，值得進一步深入研究。