老年人跌倒風(fēng)險預(yù)測因素的研究進(jìn)展

宋 咪，張華果，徐 月，陳 越，何宇迪，蘇清清，宋 杰，皮紅英

1 解放軍總醫(yī)院研究生院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院 護(hù)理部，北京 100853

我國自2000 年正式進(jìn)入人口老齡化社會，截至2019 年末我國65 周歲及以上總?cè)丝谶_(dá)1.76 億[1]。跌倒是老年人傷害死亡的首要原因，全面了解跌倒風(fēng)險預(yù)測因素對跌倒評估及預(yù)防至關(guān)重要。本文從影響老年人跌倒的一般情況、生活習(xí)慣、生理功能、心理狀態(tài)、生化指標(biāo)及外在因素6 個方面進(jìn)行綜述，為建立跌倒風(fēng)險預(yù)測模型提供參考。

1 一般情況

1.1 種族 新加坡健康促進(jìn)委員會(Health Promotion Board，HPB-MON)跌倒指南[2]指出，種族不同，跌倒發(fā)生率也存在差異。Kwan 等[3]對692 名的港臺居民及764 名澳大利亞白種人的隊列研究發(fā)現(xiàn)，在為期2 年的隨訪中，臺灣和香港的跌倒發(fā)生率分別為26%、21%，顯著低于白種人的70%，原因可能是“知信行”模式的影響，亞裔老年人對跌倒的擔(dān)心使得他們更趨向于改善自身行為來降低跌倒發(fā)生。Ellis 和Tsang[4]對1995 - 1997 年加利福尼亞州因跌傷住院的104 902 名患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，白種人跌倒傷發(fā)生率(161/100 000)高于黑種人、拉丁裔和亞裔(64/100 000，43/100 000，35/100 000)，分析原因可能為白種人骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于亞洲人，作為跌倒危險因素，老年骨質(zhì)疏松人群更容易發(fā)生跌倒。

1.2 年齡性別 高齡是跌倒的獨(dú)立危險因素，跌倒風(fēng)險隨著年齡的增長而增加。Barker[5]研究顯示65 歲以上老年人跌倒發(fā)生率約為33%，80 歲以上老年人跌倒發(fā)生率可達(dá)50%。一項針對336 名75歲以上社區(qū)老年人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每增加一個危險因素，跌倒風(fēng)險增加一倍，即使沒有跌倒風(fēng)險的老年人每年也有10%的可能發(fā)生跌倒，因為年齡增長本身會增加跌倒風(fēng)險[6]。曹文竹等[7]對納入23 703 人的23 篇研究進(jìn)行的老年人跌倒危險因素Meta 分析結(jié)果顯示，女性為跌倒的危險因素(OR=1.43)，原因可能與女性姿勢控制能力較男性差及雌激素水平降低引起的骨量丟失、骨質(zhì)疏松加劇有關(guān)。

1.3 疾病 疾病會增加跌倒風(fēng)險，一項針對北京市1 512 名老年人進(jìn)行的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癡呆(OR=5.34)、抑郁癥(OR=4.61)、腦梗死(OR=1.98)、體位性低血壓(OR=1.84)、糖尿病(OR=1.62)、白內(nèi)障(OR=1.56)、骨關(guān)節(jié)炎(OR=1.5)、高血壓(OR=1.48)等疾病均會增加跌倒風(fēng)險，患有癡呆和抑郁癥的老年人跌倒風(fēng)險最高[8]。劉素等[9]、王倩倩等[10]研究也得到類似結(jié)果。隨著所患慢性病數(shù)量的增多，跌倒風(fēng)險逐漸增加，薛燕[11]對478 名老年人的橫斷面研究指出，相較于患1 種慢性病，患4種及以上慢性病的老年人跌倒風(fēng)險增加9.01 倍。

1.4 藥物 藥物被認(rèn)為是可預(yù)防的跌倒危險因素。Woolcott 等[12]對1996 - 2007 年發(fā)表的包含79 081名老年人的22 項研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示鎮(zhèn)靜催眠藥(OR=1.47)、苯二氮卓類藥物(OR=1.41)、抗精神病藥(OR=1.39)、抗抑郁藥(OR=1.36)、降壓藥(OR=1.24)、非甾體類抗炎藥(OR=1.21)、β 受體阻滯劑(OR=1.01)、利尿劑(OR=0.99)、麻醉藥(OR=0.96)會增加跌倒風(fēng)險。瑞典一項納入49 609例病歷資料的針對70 歲以上老年人多重用藥與跌傷發(fā)生相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，老年人跌傷風(fēng)險隨著藥物種類的增加而升高，每增加一種藥物，跌傷風(fēng)險增加1.02 倍[13]。我國衛(wèi)健委2011 年發(fā)布的老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南也指出使用4 種以上藥物與老年人跌倒發(fā)生強(qiáng)相關(guān)[14]。

1.5 跌倒史 安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO)指南顯示有跌倒史的住院老年人跌倒風(fēng)險是沒有跌倒史老年人的2.76 倍[15]。HPB-MON 跌倒指南指出有跌倒史的老年人年再次跌倒概率為27% ～ 45%，且跌倒史是跌倒發(fā)生的獨(dú)立危險因素，對再次跌倒預(yù)測的敏感度為93%[2]。

2 生活習(xí)慣

2.1 運(yùn)動鍛煉 適度鍛煉可以增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。覃朝暉等[16]通過對北京市1 512 名老年人研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常運(yùn)動(每周不低于3 次，每次活動時間30 min 以上，中等及以上強(qiáng)度)可以降低老年人跌倒的發(fā)生(OR=0.41)，且以保健操(OR=0.68)、太極拳(OR=0.6)預(yù)防跌倒效果較好。一項納入44項研究(共9 603 名老年人)的Meta 分析提示，高強(qiáng)度運(yùn)動(每周2 次，每次運(yùn)動時間＞1 h，練習(xí)25 周)可以預(yù)防跌倒(RR=0.58)[17]。運(yùn)動預(yù)防跌倒效果值得肯定，但運(yùn)動類型、強(qiáng)度、運(yùn)動量及運(yùn)動頻率與跌倒預(yù)防效果的關(guān)系仍需進(jìn)一步探究。

2.2 睡眠 Mesas 等[18]對西班牙1 542 名社區(qū)老年人的研究顯示，75 歲以下男性發(fā)生跌倒與睡眠沒有相關(guān)性，75 歲以上的老年男性睡眠時間過多(≥11 h/d) 或過少( ≤5 h/d) 均會增加跌倒風(fēng)險(OR=2.34、OR=2.15)；而老年女性睡眠時間越長(≥11 h/d)，跌倒風(fēng)險越大(OR=3.89)。Min 等[19]針對113 名老年人的為期6 個月的前瞻性研究報告結(jié)果顯示，既往睡眠質(zhì)量較差且使用睡眠藥物的社區(qū)老年人跌倒的風(fēng)險增加(OR=3.23)。

2.3 酒精攝入 Tinetti 等[20]對927 名72 歲及以上老年人的研究發(fā)現(xiàn)，攝入酒精的老年人跌倒發(fā)生率較未攝入酒精老年人高(RR=1.1)。但O'Loughlin等[21]研究發(fā)現(xiàn)每日酒精攝入為跌倒的保護(hù)因素(IRR=0.5)，可能是因為老年人減少飲酒的原因是身體健康狀況不佳，而每天飲酒是身體健康的體現(xiàn)。Moreland 等[22]基于循證的老年人跌倒二級預(yù)防研究亦指出，酒精攝入為跌倒的保護(hù)因素。但關(guān)于酒精預(yù)防跌倒的研究大多為回顧性研究，證據(jù)質(zhì)量較低，且酒精作為一級致癌物，即便少量飲酒也會增加患癌風(fēng)險[23]。因此即便酒精可能在跌倒預(yù)防中發(fā)揮作用，也不建議增加酒精攝入。

3 生理狀態(tài)

3.1 感覺功能 隨著年齡增加，跌倒相關(guān)的感覺功能包括視覺、聽覺、前庭感覺、足踝部感知功能等不斷下降。Deandrea 等[24]納入了74 篇研究的Meta 分析顯示，有視力障礙、聽力障礙老年人跌倒風(fēng)險分別為無以上風(fēng)險老年人的1.35 倍、1.21倍。疾病問題也會引起感覺障礙，如糖尿病并發(fā)癥糖尿病足，糖尿病視網(wǎng)膜病變，會影響老年人足部感知功能及視覺，從而增加跌倒風(fēng)險。提示在跌倒風(fēng)險評估中，應(yīng)注重老年人感覺功能的評估，幫助其盡早識別感覺功能異常。

3.2 認(rèn)知功能 Muir 等[25]納入26 項研究進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果表明認(rèn)知功能下降會增加跌倒風(fēng)險(OR=2.13)。覃芹丹等[26]對822 名居家老人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙的老年人跌倒風(fēng)險會顯著增加(OR=1.679)。Blackwood 和Gore[27]對3 413 名患有心血管疾病老年人的研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能(定向力，即刻回憶和延遲回憶)是跌倒的危險因素，在控制混雜因素之后，即刻回憶是跌倒的唯一預(yù)測因素(OR=1.09)。

3.3 肌力 握力、下肢肌力在老年人跌倒中發(fā)揮著重要作用。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為老年人的握力是衡量體力下降和未來身體狀況的有效指標(biāo)[28]。法國老年病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(The French Society of Geriatrics and Gerontology)跌倒指南指出下肢肌力低下(BMI ≤21 kg/m2或1 個月體質(zhì)量減少≥5%或6 個月體質(zhì)量減少≥10%)是跌倒危險因素[29]。Singh 等[30]綜合了馬來西亞兩項橫斷面調(diào)查共3 935名老年人健康資料，分析結(jié)果證實該結(jié)論，該研究發(fā)現(xiàn)握力低下(OR=1.23)及BMI 較高(OR=1.03)是老年人跌倒的獨(dú)立危險因素。因此對握力和下肢肌力的關(guān)注有助于老年人跌倒風(fēng)險的預(yù)測。

3.4 步態(tài)平衡 對步態(tài)和平衡的評估可預(yù)測老年人跌倒風(fēng)險。Figueiro 等[31]研究發(fā)現(xiàn)跌倒風(fēng)險增加與步速減慢、步幅變小有關(guān)。Hausdorff 等[32]對52 名70 歲以上老年人進(jìn)行前瞻性隊列研究，在為期1 年的隨訪期內(nèi)，步態(tài)變異性較高的老年人更容易跌倒(OR=5.3)。平衡能力隨著年齡增長而逐漸下降，有13%的65 ～ 69 歲老年人自感平衡功能降低，在85 歲及以上的人群中，這一比例上升至46%[33]。RNAO 指南指出步態(tài)平衡不穩(wěn)的老年人跌倒風(fēng)險會增加1.13 倍[15]。

4 心理狀態(tài)

跌倒恐懼(fear of fall，F(xiàn)oF)又稱害怕跌倒，國外老年人FOF 發(fā)生率為3% ～ 92%，而國內(nèi)老年人FOF 的發(fā)生率在58.2% ～ 82.2%[34]。Hadjistavropoulos等[35]提出跌倒惡性循環(huán)模型，指出跌倒會產(chǎn)生FOF，而FOF 會使老年人活動減少，骨骼肌退化，跌倒風(fēng)險再次增加。而一項針對1 456 名老年人的研究發(fā)現(xiàn)FOF 是跌倒的保護(hù)因素，F(xiàn)OF 會增加老年人對跌倒問題的關(guān)注，在日常生活中更謹(jǐn)慎，因此更不容易發(fā)生跌倒[3]。美國/英國老年醫(yī)學(xué)會(American Geriatrics Society/British Geriatrics Society，AGS/BGS)跌倒指南指出適當(dāng)?shù)腇OF 是跌倒的保護(hù)因素[36]。而關(guān)于如何定義適當(dāng)?shù)腇OF 研究相對較少，因此以后研究可針對害怕跌倒心理進(jìn)行，探究FOF 影響跌倒發(fā)生的原因機(jī)制。

5 生化指標(biāo)

5.1 25-羥基維生素D Bischoff-Ferrari 等[37]的Meta 分析結(jié)果顯示補(bǔ)充維生素D 可以降低老年人跌倒風(fēng)險20%以上。但美國預(yù)防服務(wù)工作組(US Preventive Services Task Force，USPSTF)考慮到維生素D 補(bǔ)充可能帶來的不良影響，如腎結(jié)石、糖尿病及高鈣血癥等，不建議社區(qū)65 歲及以上無骨質(zhì)疏松及維生素D 缺乏的老年人補(bǔ)充維生素D 來預(yù)防跌倒[38]。Lewis 等[39]研究指出針對25-羥基維生素D 不足或者缺乏的老年人，每日適當(dāng)補(bǔ)充(1 000 ～ 2 000 IU/d)維生素D，可以降低跌倒風(fēng)險。而Bolland 等[40]對81 個隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D 不能預(yù)防骨折或跌倒，對骨密度也沒有影響，且與劑量無關(guān)。維生素D 的預(yù)防效應(yīng)與其在跌倒發(fā)生過程中的作用是否相關(guān)，仍需針對維生素D 劑量及作用機(jī)制的進(jìn)一步研究，為跌倒防治提供更有力的依據(jù)。

5.2 鈣 鈣有維持骨骼和牙齒的硬度、骨小梁密度、預(yù)防骨質(zhì)疏松的作用。指南建議每日鈣攝入量為1 ～ 1.5 g[36]。鈣常與維生素D 配合使用，促進(jìn)腸道對鈣的吸收，但鈣的補(bǔ)充會帶來諸多不良反應(yīng)，如胃腸道不適及心血管疾病。Bolland 等[41]的Mate 分析發(fā)現(xiàn)無論是否使用維生素D，鈣的補(bǔ)充都會增加心肌梗死風(fēng)險(RR=1.27)。但Um 等[42]對30 239 名老年人進(jìn)行的前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，鈣補(bǔ)充與心血管疾病發(fā)生無關(guān)。考慮到鈣攝入可能帶來的風(fēng)險，其在跌倒預(yù)防中的作用仍需要進(jìn)一步研究證明。

6 環(huán)境因素和社會因素

有27.3%的跌倒由環(huán)境因素導(dǎo)致[15]。王利維和周立[43]對上海市社區(qū)老年人跌倒結(jié)果顯示，79.1%的跌倒發(fā)生在家中，趙鳴等[44]對慈溪市993 名老年人的研究發(fā)現(xiàn)家庭環(huán)境中致跌風(fēng)險比例最高的區(qū)域為衛(wèi)生間，可能與衛(wèi)生間地面潮濕防滑效果不佳有關(guān)。Pighills 等[45]研究表明，基于專業(yè)人員的環(huán)境評估及改造可以將高危老年人跌倒的發(fā)生率降低38% ～ 39%。提示居家環(huán)境對老年人跌倒影響較大，可針對高危老年人進(jìn)行居家環(huán)境改造。

社會支持是跌倒的保護(hù)因素。Zhang 等[46]對304 名老年癌癥患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)社會支持較差的老年人跌倒發(fā)生率高(OR=2.32)。Quach[47]對9 765 名老年人研究發(fā)現(xiàn)，相較于社會支持較差的老年人，社會支持好的老年人跌倒風(fēng)險降低了7%。社會支持較好的老年人，能獲得較多的情感及信息方面的支持，降低焦慮、抑郁的發(fā)生率，間接地影響跌倒發(fā)生。因此家庭成員應(yīng)注重社會支持在跌倒預(yù)防中的作用，加強(qiáng)社會支持，以減少跌倒的發(fā)生。